Midazolam Labesfal 15 mg/3 ml Solução injectável

Não utilize Midazolam Labesfal:

• se tem alergia ao midazolam (sob a forma de cloridrato de midazolam) ou a qualquer outro componente deste medicamento (indicados na secção 6).
• em caso de hipersensibilidade às benzodiazepinas.
• para a sedação consciente em doentes com insuficiência respiratória grave ou depressão respiratória aguda.
• não deverá ser administrado a recém-nascidos.

Advertências e precauções

Fale com o seu médico, farmacêutico ou enfermeiro antes de utilizar Midazolam Labesfal.

O midazolam só deverá ser utilizado quando existirem condições para a prática de técnicas de reanimação, adequadas à idade e tamanho do doente, uma vez que a administração intravenosa de midazolam pode deprimir a contractilidade do miocárdio e causar apneia. Em ocasiões raras, ocorreram acontecimentos adversos graves do foro cardiorespiratório, incluindo depressão respiratória, apneia, paragem respiratória e/ou paragem cardíaca. Estes incidentes que põem a vida em risco ocorrem com maior probabilidade quando a injeção é administrada com demasiada rapidez, ou quando é administrada uma dose elevada.

Os doentes pediátricos com idade inferior a 6 meses são particularmente vulneráveis à obstrução das vias aéreas e à hipoventilação, pelo que é essencial uma titulação com pequenos incrementos até à obtenção do efeito clínico e uma monitorização cuidadosa da frequência respiratória e da saturação em oxigénio.

Deve ser tida especial precaução ao administrar-se midazolam a doentes de alto risco:

• adultos com idade superior a 60 anos;
• doentes crónicos ou debilitados, por ex.:
  • doentes com insuficiência respiratória crónica,
  • doentes com insuficiência renal crónica, insuficiência hepática ou com insuficiência cardíaca
  • doentes pediátricos, particularmente os doentes com instabilidade cardiovascular.

Estes doentes de alto risco requerem doses mais baixas (ver secção 3, "Como utilizar Midazolam Labesfal") e vigilância constante dos sintomas precoces de alteração das funções vitais.

As benzodiazepinas devem ser utilizadas com extrema precaução em doentes com história clínica de dependência do álcool ou abuso de drogas.

À semelhança do que acontece com outros fármacos com propriedades depressoras do sistema nervoso central e/ou relaxantes musculares deve ter-se especial precaução aquando da administração de midazolam a doentes com miastenia gravis.

Tolerância

Foi relatada alguma perda de eficácia quando o midazolam foi utilizado na sedação prolongada na unidade de cuidados intensivos (UCI).

Dependência

Quando o midazolam é utilizado na sedação prolongada na UCI, deve ter-se em consideração a possibilidade de desenvolvimento de dependência do midazolam. O risco de dependência aumenta com a dose e com a duração do tratamento, é também maior em doentes com história clínica de abuso de álcool e/ou de fármacos.

Sintomas de privação

Durante o tratamento prolongado com midazolam na UCI, pode desenvolver-se dependência física. Assim a suspensão abrupta do tratamento far-se-à acompanhar de sintomas de privação. Podem ocorrer os seguintes sintomas: cefaleias, dores musculares, ansiedade, tensão, inquietude, confusão, irritabilidade, insónia rebound (um síndroma transitório no qual os sintomas que levaram ao tratamento com benzodiazepinas regressam, mas de forma intensificada), alterações de humor, alucinações (ver e/ou ouvir coisas que não existem) e convulsões. Uma vez que o risco de surgirem sintomas de privação é maior após descontinuação abrupta do tratamento, recomenda-se a diminuição gradual da dose.

Amnésia

O midazolam causa amnésia anterógrada (por vezes este efeito é muito desejável, particularmente a amnésia antes e durante a intervenção cirúrgica ou de diagnóstico), cuja duração está diretamente relacionada com a dose administrada. A amnésia prolongada pode constituir um problema para os doentes em ambulatório, para os quais se prevê alta após a intervenção. Após administração de midazolam por via parentérica, o doente só deverá ter alta do hospital ou do consultório, se sair acompanhado.

Reações paradoxais

Tem sido relatada a ocorrência de reações paradoxais com o midazolam tais como agitação, movimentos involuntários (incluindo convulsões tónico-clónicas e tremor muscular), hiperatividade, hostilidade, crises de fúria, agressividade, excitação paroxística e agressão. Estas reações podem ocorrer com doses elevadas e/ou quando a injeção é administrada rapidamente. A maior incidência destas reações foi reportada entre as crianças e os idosos.

Eliminação prolongada do midazolam

A eliminação do fármaco pode ser alterada em doentes que estejam a receber compostos que inibam ou induzam o CYP3A4 (ver secção 2,"Outros medicamentos e Midazolam Labesfal").

A eliminação de midazolam pode também ser prolongada em doentes com disfunção hepática, baixo débito cardíaco e em recém-nascidos.

Consulte o seu médico ou farmacêutico se tiver uma doença de fígado ou rins. Isto

porque podem acumular-se grandes quantidades de álcool benzílico no seu corpo e pode causar efeitos indesejáveis (“acidose metabólica”).

Outros medicamentos e Midazolam Labesfal

Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a utilizar, ou tiver utilizado recentemente, ou se vier a utilizar outros medicamentos.

O metabolismo do midazolam é quase exclusivamente mediado pelo isoenzima

CYP3A4do citocromo F (CYP450). Os inibidores (ver secção 2, “Advertências e precauções”) e indutores do CYP3A4 e também outras substâncias ativas (ver abaixo),

podem ocasionar interações medicamentosas com o midazolam.

As interações farmacocinéticas com os inibidores ou indutores do CYP3A4 são mais pronunciadas com midazolam oral do que com midazolam i.v., já que o CYP3A4 também existe no trato gastrointestinal superior. Por via oral ambas a depuração sistémica e a disponibilidade serão alteradas enquanto que por via parentérica apenas a alteração da depuração sistémica se efetiva.

Após uma dose única de midazolam IV, a consequência da inibição do CYP3A4 no efeito clínico máximo será menor, mas a duração do efeito pode ser prolongada. Contudo, após dosagem prolongada de midazolam, ambas a intensidade e duração do efeito serão aumentadas na presença de inibição do CYP3A4.

Recomenda-se uma monitorização cuidadosa dos efeitos clínicos e sinais vitais durante a utilização de midazolam, tendo em conta que os efeitos clínicos podem ser mais fortes e mais prolongados após coadministração de um inibidor do CYP3A4, seja ela efetuada uma única vez. De notar que a administração de altas doses ou perfusões prolongadas de midazolam em doentes a receber potentes inibidores do CYP3A4, por ex. durante os cuidados intensivos, podem resultar em efeitos hipnóticos duradouros, recuperação retardada e depressão respiratória, o que requer ajustes de dose.

Relativamente à indução, deve ter-se em consideração que são necessários vários dias para o processo de indução alcançar o seu efeito máximo e vários dias também para dissipá-lo. Contrariamente ao tratamento de vários dias com um indutor, é esperado que um tratamento de curta duração resulte numa interação fármaco-fármaco menos aparente. Contudo, para indutores potentes, uma indução relevante mesmo após um tratamento curto não pode ser excluída.

Não se conhecem alterações farmacocinéticas de outros fármacos causadas pelo midazolam.

Fármacos inibidores do CYP3A:

Antifúngicos azólicos

O cetoconazol quintuplicou as concentrações plasmáticas do midazolam intravenoso enquanto que a semivida terminal aproximadamente triplicou. Se for administrado midazolam parentérico concomitantemente com o potente inibidor do CYP3A, cetoconazol, deve atuar-se em unidade de cuidados intensivos (UCI) ou ambiente semelhante que assegure monitorização clínica estreita e tratamento médico apropriado em caso de depressão respiratória e/ou sedação prolongada. Ponderar bem a dose e ajustes de dose, especialmente se for administrada mais do que uma dose i.v. unitária de midazolam. A mesma recomendação pode aplicar-se também a outros antifúngicos azólicos (ver abaixo), uma vez que foram relatados aumentos, embora menos intensos, do efeito sedativo do midazolam I.V.

O voriconazol aumentou a exposição do midazolam intravenoso para o triplo, enquanto que a sua semivida de eliminação quase triplicou.

O fluconazol e o itraconazol produziram concentrações plasmáticas de midazolam intravenoso aumentadas para o dobro ou triplo, associadas a incrementos da semivida terminal de 2,4 e 1,5 vezes para o itraconazol e fluconazol, respetivamente.

O posaconazol aumentou as concentrações plasmáticas de midazolam intravenoso para cerca do dobro.

Deve ter-se presente que se o midazolam for dado oralmente, a sua exposição será drasticamente mais alta do que as mencionadas acima, particularmente com cetoconazol, itraconazol, voriconazol.

As ampolas de midazolam não são indicadas para administração oral.

Antibióticos macrólidos

A eritromicina produziu concentrações plasmáticas do midazolam intravenoso aumentadas cerca de 1,6-2 vezes, associadas a aumentos da semivida terminal do midazolam de cerca de 1,5-1,8 vezes. A claritromicina produziu concentrações plasmáticas de midazolam aumentadas até 2,5 vezes, associadas ao aumento da semivida terminal de 1,5-2 vezes.

Inibidores da Protease do HIV

Saquinavir e outros inibidores da protease do HIV: a coadministração com inibidores da protease pode causar um grande aumento da concentração de midazolam. A coadministração de lopinavir potenciado com ritonavir, produziu concentrações plasmáticas de midazolam intravenoso aumentadas cerca de 5,4 vezes, associadas a aumento semelhante da semivida terminal. Se for administrado midazolam parentérico com inibidores da protease do HIV, as condições de tratamento são as preconizadas acima para o antifúngico azólico, cetoconazol.

Bloqueadores do canal de cálcio

Diltiazem: uma dose única de diltiazem aumentou as concentrações plasmáticas de midazolam intravenoso cerca de 25% e prolongou a semivida cerca de 43%.

Fármacos vários/plantas

A atorvastatina evidenciou um aumento de cerca de 1,4 vezes das concentrações plasmáticas de midazolam IV em comparação com um grupo de controlo. O fentanilo é um inibidor fraco de eliminação do midazolam: este aumentou 1,5 vezes a AUC e a semi-vida do midazolam I.V.

Fármacos indutores do CYP3A

A rifampicina reduziu em cerca de 60% as concentrações plasmáticas do midazolam intravenoso após 7 dias de rifampicina 600 mg o.d. A semivida terminal diminuiu cerca de 50-60%.

O ticagrelor é um indutor fraco do CYP3A mas tem apenas um pequeno efeito na exposição ao midazolam intravenoso (-12%) e ao 4-hidroxi-midazolam (-23%).

Plantas e alimentos

O hipericão (Erva de S. João) produziu uma redução de cerca de 20-40 % das concentrações plasmáticas de midazolam associada a redução da semivida terminal de 15-17 %. Dependendo do extrato de hipericão específico, o efeito indutor do CYP3A4 pode variar.

Outros fármacos sedativos podem potenciar os efeitos do midazolam.

As classes farmacológicas de depressores do SNC incluem os opiáceos (quando utilizados como analgésicos, antitússicos ou tratamentos de substituição), os antipsicóticos, outras benzodiazepinas utilizadas como ansiolíticos ou hipnóticos, o fenobarbital, os antidepressivos sedativos, os anti-histamínicos e os fármacos anti-hipertensores de ação central.

Deverá ter-se em consideração a ocorrência de sedação adicional quando o midazolam é administrado em associação com outros fármacos sedativos.

Além disso, deverá monitorizar-se em especial o aumento adicional da depressão respiratória em caso de tratamento concomitante com opiáceos, fenobarbital ou benzodiazepinas.

A utilização concomitante de midazolam e opioides (analgésicos fortes, medicamentos para terapia de substituição e alguns medicamentos para a tosse) aumenta o risco de sonolência, dificuldades em respirar (depressão respiratória), coma e pode ser potencialmente fatal. Por este motivo, a utilização concomitante só deve ser apenas considerada quando não são possíveis outras opções de tratamento.

No entanto, se o seu médico prescrever midazolam com opioides, a dose e a duração do tratamento concomitante devem ser limitadas pelo seu médico.

Informe o seu médico sobre todos os medicamentos opioides que estiver a tomar e siga atentamente as recomendações de dose indicadas pelo seu médico. Poderá ser útil informar os seus amigos ou parentes a estarem atentos aos sinais e sintomas acima indicados. Consulte o seu médico quando sentir esses sintomas.

A administração intravenosa (IV) de midazolam reduz a concentração alveolar mínima (CAM) de anestésicos para inalação destinados à anestesia geral.

Midazolam Labesfal com álcool

O álcool pode influenciar o efeito sedativo do midazolam. Deve evitar-se vigorosamente a ingestão de álcool, no caso de administração de midazolam.

Gravidez, amamentação e fertilidade

Se está grávida ou a amamentar, se pensa estar grávida ou planeia engravidar, consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar este medicamento.

Consulte o seu médico ou farmacêutico se está grávida ou a amamentar. Isto porque

podem acumular-se grandes quantidades de álcool benzílico no seu corpo e pode causar efeitos indesejáveis (“acidose metabólica”).

Gravidez

Não existem dados suficientes sobre o midazolam que permitam avaliar a segurança da administração durante a gravidez.

Estudos realizados no animal não revelam efeitos teratogénicos, mas foi observada fetotoxicidade, tal como acontece com as outras benzodiazepinas. Não existem dados disponíveis sobre a exposição durante os dois primeiros trimestres da gravidez. Quando se administraram doses elevadas de midazolam no último trimestre de gravidez, durante o parto ou quando este foi utilizado como agente indutor de anestesia para cesarianas, registaram-se efeitos adversos, maternos e fetais (risco de aspiração na mãe, irregularidades no ritmo cardíaco do feto, hipotonia, dificuldade de sucção, hipotermia e depressão respiratória no recém-nascido).

Além disso, as crianças cujas mães tenham feito tratamento prolongado com benzodiazepinas durante o período final da gravidez podem desenvolver dependência física e apresentar algum risco de desenvolverem sintomas de privação no período pós-natal.

Consequentemente, o midazolam não deve ser utilizado durante a gravidez exceto quando estritamente necessário. É preferível evitar a sua utilização na cesariana. O risco para o recém nascido deve ser tido em conta no caso de administração de

midazolam em qualquer intervenção cirúrgica próxima do final do tempo de gestação.

Amamentação

O midazolam passa para o leite materno em pequena quantidade. As mães que amamentam devem ser aconselhadas a suspender o aleitamento nas 24 horas seguintes à administração de midazolam.

Condução de veículos e utilização de máquinas

A sedação, amnésia, diminuição da concentração e a diminuição da capacidade muscular podem afetar de forma adversa a capacidade para conduzir e utilizar máquinas. Antes da administração de midazolam, os doentes devem ser avisados de que

não podem conduzir nem operar máquinas até completa recuperação. O médico deve decidir em que altura estas atividades podem ser retomadas. Recomenda-se que o doente seja acompanhado no seu regresso a casa após obtenção de alta.

Midazolam Labesfal contém sódio e álcool benzílico

Midazolam Labesfal contém 3,16 mg/ml de sódio (sob a forma de cloreto de sódio e edetato dissódico).

Ampolas de 3 ml: Este medicamento contém menos do que 1 mmol (23 mg) de sódio por ampola de 3 ml, ou seja, é praticamente “isento de sódio”.

Ampolas de 10 ml: Este medicamento contém 31,6 mg de sódio (principal componente de sal de cozinha/sal de mesa) em cada ampola de 10 ml. Isto é equivalente a 1,6% da ingestão diária máxima de sódio recomendada na dieta para um adulto.

Midazolam Labesfal contém 10,4 mg/ml de álcool benzilico. O álcool benzilico pode causar reações alérgicas.

Não pode ser administrado a bebés prematuros ou recém-nascidos.

Não utilize durante mais do que uma semana em crianças pequenas (menos do que 3 anos de idade), a menos que aconselhado pelo seu médico ou farmacêutico.

Utilize este medicamento exatamente como indicado pelo seu médico ou farmacêutico. Fale com o seu médico ou farmacêutico se tiver dúvidas.

Posologia habitual

O midazolam é um fármaco sedativo potente que requer titulação e administração lenta. Recomenda-se vivamente a titulação para se obter o nível de sedação pretendido de uma forma segura, de acordo com a necessidade clínica, o estado físico, a idade e a medicação concomitante. Em adultos com mais de 60 anos de idade, em doentes com doença crónica ou debilitados e em doentes pediátricos, a dose tem de ser cuidadosamente definida, tendo em consideração os fatores associados a cada doente. No quadro seguinte indicam-se as posologias habituais.

Informações detalhadas são fornecidas no texto seguinte ao quadro.

Indicação	Adultos < 60 anos	Adultos > 60 anos/	Crianças
		com doença crónica
		ou debilitados
Sedação	IV	IV	IV em doentes com 6
consciente	Dose inicial: 2-2,5 mg	Dose inicial: 0,5-1 mg	meses – 5 anos de idade
	Doses de titulação:	Doses de titulação:	Doses inicial: 0,05-
	1 mg	0,5-1 mg	0,1 mg/kg
	Dose total: 3,5-7,5 mg	Dose total: <3,5 mg	Dose total: <6 mg
			IV em doentes com 6-12
			anos
			Dose inicial: 0,025-

			0,05 mg/kg
			Dose total:< 10 mg
Indução da	IV	IV
anestesia	0,15-0,2 mg/kg (0,3-	0,1-0,2 mg/kg (0,15-
	0,35 sem pré-	0,3 sem pré-
	medicação)	medicação)
Componente	IV	IV
sedativo em	doses intermitentes de	doses inferiores às
anestesia	0,03-0,1 mg/kg ou	recomendadas para
combinada	perfusão contínua de	adultos < 60 anos
	0,03-0,1 mg/kg/h
Sedação na	IV		IV em doentes > 6 meses
UCI	Dose de carga: 0,03-0,3 mg/kg com aumentos	Dose de carga: 0,05-
	de 1-2,5 mg		0,2 mg/kg
	Dose de manutenção: 0,03-0,2 mg/kg/h	Dose de manutenção:
			0,06-0,12 mg/kg/h
POSOLOGIA NA SEDAÇÃO CONSCIENTE

Para a sedação consciente antes de intervenções de diagnóstico ou cirúrgicas o midazolam é administrado por via intravenosa. A dose tem de ser individualizada e titulada e não deverá ser administrada por injeção rápida nem em bólus único. O início da sedação pode variar individualmente, dependendo do estado físico do doente e das circunstâncias em que é feita a administração (por ex. velocidade de administração, dose administrada). Caso seja necessário, podem ser administradas doses subsequentes de acordo com as necessidades individuais. O início de ação ocorre cerca de 2 minutos após a administração da injeção. O efeito máximo é obtido em cerca de 5 a 10 minutos.

Adultos

A injeção IV de midazolam deve ser administrada lentamente a uma velocidade de 1 mg por 30 segundos, aproximadamente. No adulto com idade inferior a 60 anos a

dose inicial é de 2 a 2,5 mg administrada 5-10 minutos antes do início da intervenção. Posteriormente, podem ser administradas, doses adicionais de 1 mg. Verificou-se que, em média, a dose total varia entre 3,5-7,5 mg. Geralmente, não é necessária uma dose total superior a 5 mg. No adulto com mais de 60 anos de idade, em doentes com doença crónica ou debilitados, deve começar-se por administrar uma dose de 0,5 a 1 mg. Posteriormente, podem ser administradas doses adicionais de 0,5-1 mg, caso seja necessário. Geralmente não é necessária uma dose total superior a 3,5 mg.

Utilização em crianças e adolescentes

Administração intravenosa: o midazolam deve ser titulado lentamente até obtenção do efeito clínico desejado. A dose inicial de midazolam deve ser administrada durante 2 a 3 minutos. Deve aguardar-se mais 2 a 5 minutos para uma completa avaliação do efeito sedativo antes de se iniciar a intervenção ou de se repetir a dose. Caso seja necessária

sedação adicional, continua-se a titulação com pequenos incrementos de dose até atingir o grau de sedação pretendido.

Os bebés e as crianças com menos de 5 anos de idade podem precisar de doses substancialmente mais elevadas (mg/kg) do que as crianças mais velhas e os adolescentes.

• Doentes pediátricos com menos de 6 meses de idade: os doentes pediátricos com menos de 6 meses de idade são particularmente vulneráveis à obstrução das vias respiratórias e à hipoventilação, pelo que não se recomenda a utilização da sedação consciente em crianças com idade inferior a 6 meses.
• Doentes pediátricos com idade entre os 6 meses e 5 anos: a dose inicial é de 0,05 a 0,1 mg/kg. Pode ser necessária uma dose total até 0,6 mg/kg para atingir o efeito desejado, mas a dose total não deverá exceder 6 mg. As doses mais elevadas podem estar associadas a sedação prolongada e a risco de ocorrência de hipoventilação.
• Doentes pediátricos com idade entre os 6 e os 12 anos: a dose inicial de 0,025 a

0,05 mg/kg. Pode ser necessária uma dose total até 0,4 mg/kg, até um máximo de 10mg. As doses mais elevadas podem estar associadas a sedação prolongada e a risco de ocorrência de hipoventilação.

- Doentes pediátricos com idade entre os 12 e os 16 anos: deverão ser tratados com as doses aplicáveis aos adultos.

INDUÇÃO DA ANESTESIA

Adultos

Se o midazolam for utilizado na indução da anestesia antes da administração de outros fármacos anestésicos, a resposta individual é variável. A dose deve ser titulada até ao efeito desejado, de acordo com a idade e o estado clínico do doente. Quando o midazolam é utilizado antes ou em associação com outros fármacos indutores de anestesia, administrados por via intravenosa ou inalatória,a dose inicial de cada fármaco deverá ser reduzida significativamente. O grau de anestesia desejado é atingido por titulação seriada.

A dose de midazolam administrada por via intravenosa para indução da anestesia deve ser administrada lentamente em pequenas doses parciais. Cada uma dessas doses (não superior a 5 mg) deve ser injetada durante cerca de 20 a 30 segundos, aguardando-se 2 minutos entre as sucessivas doses.

Em adultos, com idade inferior a 60 anos, é normalmente suficiente uma dose de 0,15 a 0,2 mg/kg administrada por via intravenosa.

Em doentes sem pré-medicação com idade inferior a 60 anos, a dose pode ser superior (0,3 a 0,35 mg/kg IV). Se for necessário completar a indução podem ser utilizadas pequenas doses de aproximadamente 25% da dose inicial determinada para o doente. A indução pode, em alternativa, ser completada com anestésicos para inalação. Em casos

resistentes, pode ser utilizada uma dose total até 0,6 mg/kg para a indução, mas doses tão elevadas podem prolongar o período de recuperação.

Em adultos com mais de 60 anos de idade, em doentes crónicos ou debilitados, a dose é de 0,1 a 0,2 mg/kg administrada por via intravenosa. Normalmente, adultos com mais de 60 anos de idade, não pré-medicados, requerem uma quantidade superior de midazolam para indução, recomendando-se uma dose inicial de 0,15 a 0,3 mg/kg. Doentes não pré-medicados, com doença sistémica grave ou outra patologia debilitante, normalmente requerem uma dose inferior de midazolam para a indução. Habitualmente, é suficiente uma dose inicial de 0,15 a 0,25 mg/kg.

COMPONENTE SEDATIVO EM ANESTESIA COMBINADA

Adultos

O midazolam pode ser administrado como componente sedativo em anestesia combinada quer em pequenas doses (entre 0,03 e 0,1 mg/kg/h), administradas intermitentemente por via intravenosa, quer por perfusão intravenosa contínua (variando entre 0,03 e 0,1 mg/kg/hora) tipicamente em associação com analgésicos. A dose e os intervalos entre as doses variam com a reação individual do doente. Em adultos com mais de 60 anos de idade, os doentes crónicos ou debilitados, as doses de manutenção necessárias serão inferiores.

SEDAÇÃO EM UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

O grau de sedação desejado é obtido por titulação do midazolam seguida de perfusão contínua ou bólus intermitente, de acordo com a necessidade clínica, o estado físico, a idade e a medicação concomitante (ver secção 2, "Outros medicamentos e Midazolam Labesfal").

Adultos

Dose de carga intravenosa: 0,03 a 0,3 mg/kg administrada lentamente, repartida em pequenas doses.

Cada dose de 1-2,5 mg deve ser injetada durante 20-30 segundos, aguardando 2 minutos entre doses sucessivas. Em doentes hipovolémicos, com vasoconstrição ou hipotérmicos, a dose de carga deve ser reduzida ou omitida.

Quando se utiliza midazolam associado a analgésicos potentes, estes devem ser administrados, em primeiro lugar, para que o efeito sedativo do midazolam possa ser titulado com segurança na presença de eventual sedação causada pelo analgésico.

Dose de manutenção intravenosa: as doses podem variar entre 0,03-0,2 mg/kg/h. Em doentes hipovolémicos, com vasoconstrição ou hipotérmicos, a dose de indução deve ser reduzida.

O grau de sedação deve ser avaliado regularmente. Em sedação prolongada, poderá desenvolver-se tolerância e a dose poderá ter que ser aumentada.

Utilização em crianças e adolescentes

Crianças com mais de 6 meses de idade

Em doentes pediátricos entubados e ventilados, deve administrar-se lentamente uma dose de carga de 0,05-0,2 mg/kg por via intravenosa durante pelo menos 2 a 3 minutos, para estabelecer o efeito clínico desejado.

O midazolam não deve ser administrado em dose intravenosa rápida.

A dose de carga é seguida por uma perfusão IV contínua de 0,06-0,12 mg/kg/h (1 a 2 microgramas/kg/min). A velocidade de perfusão pode ser aumentada ou diminuída

(geralmente em 25% da velocidade de perfusão inicial ou subsequente) de acordo com o requerido, ou podem ser administradas doses suplementares de midazolam por via IV para aumentar ou manter o efeito desejado.

Ao iniciar uma perfusão de midazolam em doentes com comprometimento hemodinâmico, a dose de carga habitual deve ser titulada gradualmente, e o doente monitorizado relativamente à instabilidade hemodinâmica, por exemplo hipotensão. Estes doentes são igualmente vulneráveis aos efeitos depressores respiratórios do midazolam, requerendo monitorização cuidadosa da taxa respiratória e da saturação em oxigénio.

Utilização em Populações Especiais

Compromisso renal

Em doentes com compromisso renal (depuração da creatinina < 10 ml/min), a farmacocinética do midazolam livre após uma dose IV única é semelhante à registada em voluntários saudáveis. No entanto, após perfusão prolongada em doentes em unidade de cuidados intensivos (UCI), a duração média do efeito sedativo na população com insuficiência renal aumentou consideravelmente, muito provavelmente devido à acumulação do α-hidroximidazolam glucuronido.

Não existem dados específicos em doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina inferior a 30 ml/min) a receber midazolam para indução da anestesia.

Compromisso hepático

Na presença de compromisso hepático é reduzida a depuração do midazolam IV com um aumento subsequente na semivida terminal. Portanto, os efeitos clínicos podem ser mais intensos e prolongados. Pode reduzir-se a dose de midazolam necessária e deve

estabelecer-se uma monitorização adequada dos sinais vitais (ver secção 2 “Advertências e precauções”).

Se utilizar mais Midazolam Labesfal do que deveria:

Sintomas

Tal como outras benzodiazepinas, o midazolam causa habitualmente sonolência, ataxia (falta de coordenação dos movimentos musculares), disartria (uma perturbação na fala) e nistagmo (ocorrência de movimentos oculares rápidos e incontroláveis). A sobredosagem de midazolam raramente é potencialmente fatal se for ingerida uma

única substância, mas pode dar origem a arreflexia (ausência de reflexos), apneia (suspensão da respiração), hipotensão, depressão cardiorrespiratória e em raras ocasiões coma. O coma, se ocorrer, persiste em geral poucas horas mas pode ser mais prolongado e cíclico, sobretudo em doentes idosos. O efeito depressor respiratório das benzodiazepinas é mais grave em doentes portadores de doença respiratória. As benzodiazepinas aumentam os efeitos de outras substâncias depressoras do SNC, incluindo o álcool.

Tratamento

Monitorizar os sinais vitais e instituir medidas de suporte de acordo com o estado clínico. Em particular, os doentes podem necessitar de tratamento sintomático para os efeitos cardiorrespiratórios ou efeitos do sistema nervoso central (SNC). Se tomado oralmente, deve evitar-se absorção adicional utilizando um método apropriado, p. ex. tratamento com carvão ativado dentro de 1-2 horas. Caso seja utilizado o carvão ativado, será imperativo fazer uma proteção das vias aéreas em doentes sonolentos. Em caso de ingestão mista, pode considerar-se a lavagem gástrica, embora não deva ser uma medida de rotina.

Caso a depressão do SNC seja grave, considerar a administração de flumazenilo, um antagonista das benzodiazepinas. Deve ser administrado apenas em condições de rigorosa monitorização. O flumazenilo tem uma semivida curta (cerca de 1 hora), pelo que os doentes necessitarão de vigilância depois dos seus efeitos desaparecerem. O flumazenilo deve ser usado com extrema precaução na presença de fármacos que reduzam o limiar convulsivo (por ex. antidepressivos tricíclicos). Para mais informação sobre a utilização de flumazenilo, consultar o respetivo Resumo das Características do Medicamento.

Caso se tenha esquecido de utilizar Midazolam Labesfal

Não tome uma dose a dobrar para compensar uma dose que se esqueceu de tomar.

Caso ainda tenha dúvidas sobre a utilização deste medicamento, fale com o seu médico, farmacêutico ou enfermeiro.

Como todos os medicamentos, este medicamento pode causar efeitos indesejáveis, embora estes não se manifestem em todas as pessoas.

Dependência: o uso do midazolam mesmo em doses terapêuticas pode causar dependência física. Após administração IV prolongada, a suspensão do fármaco, especialmente se abrupta, pode ser acompanhada de sintomas de privação incluindo convulsões de privação. Foram notificados casos de abuso.

Ocorreram acontecimentos cardiorrespiratórios graves. Os incidentes potencialmente fatais são mais prováveis de ocorrer em adultos com mais de 60 anos de idade e doentes

com insuficiência respiratória pré-existente ou perturbação da função cardíaca, em particular quando for administrada uma injeção muito rapidamente ou uma dose elevada.

Foram notificados os seguintes efeitos indesejáveis com a administração de midazolam injetável:

Frequência desconhecida (não pode ser calculada a partir dos dados disponíveis):

• alergia ao medicamento (hipersensibilidade)
• inchaço da cara, dos lábios, da língua ou de outras partes do corpo (angioedema)
• choque anafilático
• sentir-se confuso
• sentir-se muito feliz ou excitado (euforia)
• ver e/ou ouvir coisas que não existem (alucinações)
• sentir-se agitado, inquieto, zangado ou agressivo
• dependência ao medicamento, sintomas de privação, e abuso (ver secção 2
  “Advertências e precauções”)
• movimentos involuntários
• hiperatividade
• sentir-se cansado ou sonolento ou ficar sedado durante muito tempo
• dor de cabeça
• tonturas
• falta de coordenação dos movimentos musculares (ataxia)
• perda temporária de memória cuja duração depende da quantidade de Midazolam Labesfal que lhe foi administrada (amnésia anterógrada)
• convulsões em bebés e recém-nascidos prematuros
• convulsões de privação
• ataque cardíaco (paragem cardíaca)
• frequência cardíaca lenta
• tensão arterial baixa
• vasodilatação
• formação de coágulos no sangue (tromboflebite e trombose)
• falta de ar ou dificuldade em respirar (depressão respiratória e dispneia)
• suspensão da respiração (apneia)
• asfixia (paragem respiratória)
• espasmo muscular na garganta causando asfixia (laringospasmo)
• soluços
• sensação de mau estar (náuseas)
• vómitos
• prisão de ventre
• boca seca
• erupção da pele
• erupção com nódulos
• comichão
• fadiga
• vermelhidão e/ou dor no local de injeção
• ataque (associado a hostilidade/agressão)

O risco de quedas e fraturas aumenta em doentes que tomam concomitantemente outros sedativos (incluindo bebidas alcoólicas) e em doentes idosos.

Comunicação de efeitos indesejáveis

Se tiver quaisquer efeitos indesejáveis, incluindo possíveis efeitos indesejáveis não indicados neste folheto, fale com o seu médico, ou farmacêutico ou enfermeiro. Também poderá comunicar efeitos indesejáveis diretamente ao INFARMED, I.F. através dos contactos abaixo. Ao comunicar efeitos indesejáveis, estará a ajudar a fornecer mais informações sobre a segurança deste medicamento.

Sítio da internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/submissaoram (preferencialmente)

ou através dos seguintes contactos:

Direção de Gestão do Risco de Medicamentos Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa

Tel: +351 21 798 73 73

Linha do Medicamento: 800222444 (gratuita) E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt

Conservar a temperatura inferior a 25ºC.

Conservar na embalagem de origem para proteger da luz.

As soluções diluídas de midazolam são estáveis durante 24 horas à temperatura ambiente.

Manter este medicamento fora da vista e do alcance das crianças.

Não utilize este medicamento após o prazo de validade impresso na embalagem exterior. O prazo de validade corresponde ao último dia do mês indicado.

Não deite fora quaisquer medicamentos na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu farmacêutico como deitar fora os medicamentos que já não utiliza. Estas medidas ajudarão a proteger o ambiente.

Qual a composição de Midazolam Labesfal

- A substância ativa é o midazolam, sob a forma de cloridrato de midazolam.

Cada ml de solução injectável contém 5 mg de midazolam (equivalente a 5,56 mg de cloridrato de midazolam).

- Os outros componentes são álcool benzilico, cloreto de sódio, edetato dissódico, água para preparações injetáveis, hidróxido de sódio (para ajuste do pH), ácido clorídrico (para ajuste do pH).

Qual o aspeto de Midazolam Labesfal e conteúdo da embalagem

Midazolam Labesfal 15mg/3ml solução injectável

Embalagens de 5, 10 e 50 ampolas de 3 ml.

Midazolam Labesfal 50mg/10ml solução injectável

Embalagens de 5,10 e 50 ampolas de 10 ml

Titular da Autorização de Introdução no Mercado e Fabricante

Labesfal - Laboratórios Almiro, S.A. Zona Industrial do Lagedo 3465-157 Santiago de Besteiros Portugal

Este folheto foi revisto pela última vez em

A informação que se segue destina-se apenas aos profissionais de saúde

Instruções de utilização e manipulação

A solução injetável é compatível com as soluções mais utilizadas para perfusão, nomeadamente cloreto de sódio 0,9% e dextrose 5%. O cloridrato de midazolam em concentrações inferiores ou iguais a 0,5 mg/ml é fisicamente compatível e quimicamente estável a 25ºC durante 24 horas em dextrose 5% em água e cloreto de sódio 0,9%, e durante 4 horas em injeção de Lactato de Ringer, em recipientes de vidro ou PVC.

Os medicamentos destinados a administração parentérica devem ser visualmente inspecionados antes da sua utilização. Só deverá ser administrado se a solução se encontrar limpida e sem particulas em suspensão.

Este medicamento destina-se a uma utilização única. O conteúdo não utilizado deverá ser eliminado de imediato.

Instruções para abrir as ampolas OPC (One-Point-Cut)

• Segure o corpo da ampola entre o dedo polegar e o dedo indicador, com o ponto virado para cima;
• Coloque o dedo indicador da outra mão a apoiar a parte superior da ampola. Coloque o dedo polegar de modo a tapar o ponto, conforme mostra a figura.
• Com os dedos indicadores perto um do outro, pressione na zona do ponto, para abrir a ampola.

Incompatibilidades:

A solução injetável de midazolam não deve ser diluída com Macrodex a 6% em dextrose, nem misturada em injeções alcalinas. O midazolam precipita na presença de bicarbonato de sódio.