Não tome Ácido Valpróico APS
-Se tem hipersensibilidade ao ácido valpróico ou a qualquer dos excipientes; -Se sofre de hepatite aguda; hepatite crónica; antecedentes pessoais ou familiares de hepatite grave, nomeadamente medicamentosa; porfíria hepática.
Tome especial cuidado com Ácido Valpróico APS
Cuidados especiais
Hepatopatias:
-Condições de aparecimento:
Foram referidos excepcionalmente casos de lesão hepática de evolução grave, por vezes mortais.
Os recém-nascidos e as crianças com menos de três anos que apresentem uma epilepsia grave e, nomeadamente, uma epilepsia associada a lesões cerebrais, um atraso psíquico e/ou uma doença metabólica ou degenerativa de origem genética, são os mais expostos a este risco, nomeadamente em caso de politerapia anticonvulsiva. Após a idade de três anos, a incidência de risco diminui de modo significativo e decresce progressivamente com a idade.
Na grande maioria dos casos, estes danos hepáticos foram observados durante os primeiros 6 meses de tratamento.
-Sinais evocatórios:
O diagnóstico precoce assenta, antes de tudo, na clínica. Em particular, deve ter-se em conta, nomeadamente em doentes de risco, dois tipos de manifestações que podem preceder a icterícia (ver "condições de aparecimento "):
-por um lado sinais gerais não específicos, geralmente de aparecimento súbito tais como astenia, anorexia, letargia, sonolência, acompanhados por vezes de vómitos repetidos e de dores abdominais,
-por outro lado, um reaparecimento de crises epilépticas.
Recomenda-se informar o doente, ou a sua família, se se tratar de uma criança, que o aparecimento deste quadro deve motivar de imediato uma consulta. Deve ser feito um exame clínico e um controlo biológico imediato da função hepática.
-Detecção:
Durante os primeiros seis meses de tratamento, deve ser efectuada periodicamente uma monitorização da função hepática. Entre os exames clássicos, os testes que reflictam a síntese proteica e nomeadamente a TP (taxa de protrombina) são os mais pertinentes. A confirmação de uma taxa de protrombina anormalmente baixa, sobretudo se acompanhada de outras alterações biológicas (diminuição significativa do fibrinogénio e dos factores de coagulação, aumento da bilirrubina, elevação das transaminases) deve conduzir à paragem do tratamento com Ácido Valpróico APS.
Se houver prescrição simultânea com derivados dos salicilatos, o tratamento com estes últimos deve ser interrompido como medida de precaução. Dado que ambos os fármacos utilizam a mesma via metabólica, o risco de toxicidade do valproato aumenta por elevação dos níveis plasmáticos de valproato livre.
Pancreatite
Foram referidas, muito raramente pancreatites graves que podem resultar em morte. As crianças mais jovens estão particularmente em risco, diminuindo o risco com o aumento de idade. Podem ser factores de risco convulsões graves, alterações neurológicas ou terapêutica anticonvulsivante. O risco de consequência fatal aumenta perante insuficiência hepática e pancreatite.
Precauções
-Efectuar um controlo biológico da função hepática antes do início do tratamento (ver "Não Tome Ácido Valpróico APS"), e uma vigilância periódica durante os primeiros 6 meses, especialmente em doentes de risco ("Cuidados especiais").
-É de sublinhar que, como na maior parte dos antiepilépticos, pode observar-se nomeadamente no início do tratamento, um aumento isolado e transitório das transaminases, na ausência de qualquer sinal clínico.
Neste caso aconselha-se efectuar um controlo biológico mais completo (em particular taxa de protrombina), reconsiderar eventualmente a posologia e repetir os exames em função da evolução dos parâmetros.
-Em crianças com idade inferior a três anos, aconselha-se a utilização de Ácido Valpróico APS apenas em monoterapia. O potencial risco do ácido valpróico deve ser avaliado face ao risco de hepatopatia ou pancreatite nestes doentes, antes do início do tratamento (ver "Cuidados especiais ").
Em crianças com idade inferior a 3 anos, deve ser evitada a prescrição simultânea de derivados salicilados devido ao risco de hepatotoxicidade.
-Recomenda-se antes do início do tratamento, antes de uma intervenção cirúrgica e em caso de hematomas ou de hemorragias espontâneas um exame hematológico (hemograma incluindo as plaquetas, tempo de hemorragia e testes de coagulação) (ver ?Efeitos secundários possíveis").
-Nos insuficientes renais pode ser necessário proceder-se a um ajuste da posologia, reduzindo a dose. Uma vez que a monitorização das concentrações plasmáticas podem induzir em erro, a posologia deve ser ajustada através de monitorização clínica.
-Se bem que se reconheça que Ácido Valpróico APS pode provocar apenas excepcionalmente manifestações de natureza imunológica, a sua utilização em doentes
com lúpus eritematoso disseminado, deverá ser avaliada em função do balanço benefício/risco.
-Em caso de síndrome doloroso abdominal agudo recomenda-se uma avaliação médica imediata, visto terem sido referidos casos excepcionais de pancreatites. Em caso de pancreatite deve interromper-se o tratamento com valproato.
-Se há suspeita de uma deficiência no ciclo enzimático da ureia, devem ser feitos estudos metabólicos antes do tratamento, devido ao risco de hiperamoniémia com o valproato de sódio.
-Os doentes devem ser avisados que poderá ocorrer aumento de peso no início do tratamento; deverão ser adoptadas as medidas necessárias para minimizar esse risco (ver ?Efeitos secundários possíveis").
-Mulheres em idade fértil: todas as mulheres em idade fértil (com possibilidade de engravidar) deverão receber aconselhamento médico especializado antes de iniciarem o tratamento (ver "Gravidez e aleitamento").
-Um pequeno número de pessoas que iniciaram tratamento com antiepiléticos como o Ácido Valpróico APS teve pensamentos de auto-agressão e suicídio. Se a qualquer momento tiver estes pensamentos deve contactar imediatamente o seu médico.
Gravidez e aleitamento
O valproato de sódio é o medicamento de eleição para o tratamento de doentes com certos tipos de epilepsia tal como a epilepsia generalizada com ou sem mioclonia e/ou fotossensibilidade. Na epilepsia parcial o valproato de sódio só deverá ser utilizado em caso de resistência a outros medicamentos.
Mulheres em idade fértil
Antes do valproato de sódio ser prescrito, todas as mulheres em idade fértil (com possiblidade de engravidar) deverão receber aconselhamento médico especializado antes de iniciarem o tratamento. Devido ao risco de malformações congénitas deverá ser ponderado o risco versus benefício. No caso do tratamento com valproato de sódio ser mesmo necessário deverão ser tomadas precauções para minimizar os potenciais riscos teratogénicos.
Gravidez
Com base na experiência adquirida em mães epilépticas tratadas com valproato, o risco associado ao uso de valproato durante a gravidez tem sido descrito como se segue: Risco associado à epilepsia e aos antiepilépticos
Todas as mulheres em idade fértil (com possiblidade de engravidar) deverão receber aconselhamento médico especializado antes de iniciarem o tratamento, devido ao aumento do risco de malformações congénitas.
O tratamento com medicamentos anti-epiléticos deverá ser reavaliado sempre que a mulher pretenda engravidar.
Demonstrou-se com todos os antiepilépticos que na descendência das mulheres epilépticas tratadas, a taxa global de malformações é 2 a 3 vezes superior à da população em geral (cerca de 3%). O tratamento com vários medicamentos anti-epilépticos (politerapia) poderá estar associado a um maior risco de malformações congénitas relativamente ao tratamento com um único medicamento (monoterapia). Sempre que possível deverá ser utilizado um regime de medicamento único (monoterapia). As malformações mais frequentemente encontradas são as fendas labiais e da cavidade oral, aparelho cardiovascular e tubo neural.
Foi referido raramente atraso de desenvolvimento em crianças cujas mães são epilépticas.
Apesar destes riscos potenciais não se deverá interromper de forma brusca o tratamento com antiepiléptico, dado que poderá despoletar crises cujas consequências poderão ser graves quer para a mãe quer para o feto.
Risco associado ao valproato de sódio
Nos animais: foi demonstrada a existência de efeitos teratogénicos no ratinho, rato e coelho.
Na espécie humana: Foi relatada uma maior incidência de malformações congénitas (que incluem hipospádias, dismorfia facial e malformações dos membros) em filhos de grávidas epilépticas tratadas com valproato de sódio, em comparação com as grávidas tratadas com outros anti-epilépticos.
Alguns dados disponíveis sugerem associação entre a exposição ao valproato de sódio in?utero e o risco de atraso no desenvolvimento (frequentemente associado a malformações crânio-faciais), particularmente ao nível do coeficiente de inteligência (QI) verbal.
Considerando estes dados:
Se uma mulher pretender planear uma gravidez, deverá aconselhar-se com o seu médico assistente. É oportuna a revisão da indicação do tratamento antiepiléptico, podendo ser equacionado um suplemento com ácido fólico antes da gravidez e em dose adequada, dado que poderá minimizar o risco de defeitos do tubo neural. A dose de ácido fólico recomendada desde a fase de planeamento da gravidez é de 5 mg diários. Deverá ser feito tratamento em monoterapia com a dose diária mínima eficaz. É preferível que a administração seja feita em várias doses repartidas ao longo do dia, e a utilização de uma formulação de libertação prolongada.
Dosagens diárias totais, ou individuais, elevadas estão associadas a gravidezes com evoluções desfavoráveis. A evidência aponta para uma associação entre picos plasmáticos elevados e doses individuais elevadas e malformações do tubo neural. A incidência das malformações do tubo neural aumenta com doses diárias maiores, sobretudo a partir de 1000 mg/dia.
Durante a gravidez, um tratamento eficaz com valproato de sódio não deve ser interrompido. Contudo, deve ser efectuada uma vigilância pré-natal especializada (por meio de ecografias e outros meios complementares considerados adequados) para revelar uma possível existência de uma anomalia do tubo neural ou outra malformação. Risco para o recém-nascido:
Foram reportados casos excepcionais de síndrome hemorrágica em recém-nascidos cujas mães tomaram valproato de sódio durante a gravidez. Este síndrome hemorrágico está relacionado com hipofibrogenémia; foi também reportada afibrogenia que pode ser fatal. Estas hipofibrogenémias estão possivelmente associadas com a diminuição dos factores de coagulação. No entanto, este síndrome tem de ser distinguido da diminuição dos factores dependentes da vitamina K induzidos pelo fenobarbital e indutores enzimáticos.
Por tudo isto, deve efectuar-se a contagem de plaquetas, níveis de fibrinogénio plasmático, testes de coagulação e factores de coagulação, nos recém-nascidos. Se está grávida ou tenciona engravidar, consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar qualquer medicamento.
Comunique imediatamente ao seu médico se engravidar durante o tratamento. Aleitamento
Não há evidência de que as mulheres medicadas com valproato de sódio não devam amamentar.
Condução de veículos e utilização de máquinas
O doente deve ser avisado do risco de sonolência, especialmente nos casos em que existe politerapia anticonvulsiva ou associação com benzodiazepinas (ver ?Utilização com outros medicamentos").
Ao utilizar Ácido Valpróico APS com outros medicamentos
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos sem receita médica.
O efeito do Ácido Valpróico APS pode ser influenciado se tomar outros medicamentos ao mesmo tempo.
-Neurolépticos, IMAO, antidepressivos e benzodiazepinas
O ácido valpróico pode potenciar o efeito dos outros psicotrópicos, tais como os neurolépticos, IMAO, antidepressivos e benzodiazepinas; aconselha-se uma vigilância clínica e um eventual ajuste da posologia.
-Fenobarbital
O ácido valpróico aumenta as concentrações plasmáticas do fenobarbital (devido a inibição do catabolismo hepático) podendo ocorrer sedação, mais frequente nas crianças. É necessário, portanto, efectuar-se uma vigilância clínica durante os primeiros quinze dias de tratamento com a associação, com redução imediata das doses de fenobarbital após os primeiros sinais de sedação, e eventual controlo das taxas plasmáticas do fenobarbital.
-Primidona
O ácido valpróico aumenta as taxas plasmáticas da primidona aumentando os seus efeitos indesejáveis (sedação). Após administração prolongada, esta interacção cessa. Deve efectuar-se uma vigilância clínica e uma eventual adaptação da posologia da primidona, mais particularmente no início da associação.
-Fenitoína
O ácido valpróico diminui a concentração plasmática total da fenitoína. Aumenta sobretudo a fracção livre de fenitoína, podendo provocar sinais de sobredosagem (o ácido valpróico desloca a fenitoína dos seus locais de fixação às proteínas plasmáticas e reduz o seu catabolismo hepático). Recomenda-se, pois, uma vigilância clínica. Quando se determinam os níveis plasmáticos de fenitoína, deve sobretudo ter-se em conta a forma livre.
-Carbamazepina
Foi referida toxicidade clínica quando o valproato foi administrado com a carbamazepina, já que o valproato pode potenciar os efeitos tóxicos da carbamazepina. Aconselha-se fazer uma vigilância clínica, especialmente no início da associação terapêutica com eventual ajuste da posologia.
-Lamotrigina
O valproato pode reduzir o metabolismo do lamotrigina e aumentar o seu tempo de semivida, podendo ser necessário um ajuste da posologia (diminuição da dose de lamotrigina).
Há sugestões, que carecem de ser provadas, que o risco de rash pode ser aumentado pela co-administração de lamotrigina com o ácido valpróico.
-Zidovudina
O valproato pode aumentar as concentrações plasmáticas de zidovudina, levando a um aumento da toxicidade da zidovudina.
Efeito de outros medicamentos sobre o valproato
Os antiepilépticos com efeito indutor enzimático (nomeadamente fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) diminuem as concentrações séricas do valproato. Em caso de associação, ajustar a posologia em função dos níveis sanguíneos.
Por outro lado, a associação com felbamato e valproato pode aumentar as concentrações séricas do valproato. A dose de valproato deve ser monitorizada.
A mefloquina aumenta o metabolismo do ácido valpróico e possui, além disto, um efeito convulsivante, podendo surgir um risco de crises epilépticas em caso de associação.
A administração concomitante de valproato e de fármacos com uma fixação proteica importante (aspirina) pode conduzir a uma elevação dos níveis séricos livres de valproato.
A vigilância da taxa de protrombina deve ser efectuada em caso de administração concomitante de anticoagulantes dependentes da vitamina K.
A administração concomitante de cimetidina ou de eritromicina pode aumentar as taxas séricas de valproato (pela diminuição do seu metabolismo hepático).
Carbapenem (panipenem, meropenem, imipenem): observou-se diminuição dos níveis plasmáticos de ácido valpróico por vezes associada a convulsões quando se associa ao valproato o panipenem ou o meropenem. Se a administração destes antibióticos for necessária, recomenda-se monitorizar os níveis de ácido valpróico.
Outras interacções:
Normalmente o valproato não possui qualquer efeito indutor enzimático, pelo que não diminui a eficácia dos estroprogestativos em mulheres que fazem contracepção hormonal.
Fale como seu médico ou farmacêutico se tiver dúvidas ou se tiver a sensação que o Ácido Valpróico APS é demasiado forte ou fraco.
