NATROVIT Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

Gegenanzeigen sind Krankheiten oder Umstände, bei denen bestimmte Arzneimittel nicht oder nur nach sorgfältiger Prüfung durch den Arzt angewendet werden dürfen, da hier im Allgemeinen der zu erwartende

Nutzen in keinem günstigen Verhältnis zu einem möglichen Schaden steht. Damit der Arzt sorgfältig prüfen kann, ob Gegenanzeigen bestehen, muss er über Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen, eine gleichzeitige andere Behandlung sowie über Ihre besonderen Lebensumstände und Gewohnheiten unterrichtet werden.

Gegenanzeigen können auch erst nach Beginn der Behandlung mit diesem Arzneimittel auftreten oder bekannt werden. Auch in solchen Fällen sollten sie Ihren Arzt informieren.

NATROVIT darf nicht angewendet werden:

• wenn Sie allergisch gegen einen der Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6 genannten sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels sind, besonders Vitamin B1, Sojaprotein oder Erdnussprotein ,
• bei einer Hypervitaminose eines der in NATROVIT enthaltenen Vitamine,
• bei Kindern unter 11 Jahren.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

Bitte sprechen Sie mit Ihrem Arzt, Apotheker oder dem medizinischen Fachpersonal, bevor Sie NATROVIT erhalten:

• wenn Sie an einer Nierenerkrankungen leiden,
• wenn Sie eine Lebererkrankung haben
• wenn Sie Krebs haben,
• wenn Sie ein Kurzdarmsyndrom haben,
• wenn Sie Mukoviszidose haben,
• wenn Sie Vitamine aus anderen Quellen einnehmen (z. B. aus vitaminhaltigen Ergänzungsmitteln),
• wenn Sie wissen, dass Sie Vitamin B12-Mangel haben,
• wenn Sie Diabetiker sind (NATROVIT kann die gemessenen Blutzuckerspiegel beeinflussen).

Überempfindlichkeitsreaktionen

Leichte bis schwere allergische Reaktionen auf die Vitamine B1, B2, B12, Folsäure und Sojabohnen-Lecithin wurden beschrieben.

Kreuzallergische Reaktionen zwischen Soja- und Erdnussproteinen wurden beobachtet.

Ihr Arzt wird Sie während der Infusion beobachten, um sicherzustellen, dass Sie die richtige Menge an

Vitaminen erhalten. Sagen Sie Ihrem Arzt sofort Bescheid wenn Sie Anzeichen einer Allergie wie

Schwitzen, Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Hautausschlag, Nesselsucht, Hautrötungen bemerken oder Atemschwierigkeiten bekommen. Er wird die Infusion sofort abbrechen und erforderliche Maßnahmen

einleiten.

Aufgrund des Gehalts an Glycocholsäure ist bei wiederholter Verabreichung oder Langzeit-Verabreichung

von NATROVIT an Patienten mit leberbedingter Gelbsucht oder deutlichen biochemischen Anzeichen einer

Cholestase eine sorgfältige Überwachung der Leberfunktionen erforderlich.

Auswirkung auf klinische Laboruntersuchungen

NATROVIT enthält 69 μg Biotin pro Durchstechampulle. Wenn Sie sich einer Laboruntersuchung unterziehen, müssen Sie Ihrem Arzt oder dem Laborpersonal mitteilen, dass Sie NATROVIT einnehmen oder kürzlich eingenommen haben, da Biotin die Ergebnisse solcher Untersuchungen beeinflussen kann. Je nach Untersuchung können die Ergebnisse aufgrund des Biotins falsch erhöht oder falsch erniedrigt sein. Ihr Arzt könnte Sie bitten, die Einnahme von NATROVIT vor der Durchführung von Laboruntersuchungen zu beenden. Sie sollten sich auch bewusst sein, dass andere Produkte, die Sie möglicherweise einnehmen, wie etwa Multivitamine oder Nahrungsergänzungsmittel für Haare, Haut und Nägel, ebenfalls Biotin enthalten können und die Ergebnisse von Laboruntersuchungen beeinflussen können. Bitte teilen Sie Ihrem Arzt oder

dem Laborpersonal mit, wenn Sie solche Produkte einnehmen.

Anwendung von NATROVIT zusammen mit anderen Arzneimitteln

Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen oder anwenden, kürzlich andere

Arzneimittel eingenommen oder angewendet haben oder beabsichtigen andere Arzneimittel einzunehmen oder anzuwenden.

Sie müssen besonders vorsichtig sein, wenn Sie eine der folgenden Arten von Arzneimitteln einnehmen:

• Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Carbamazepin, Valproat (zur Behandlung von Epilepsie),
• Aspirin (zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen),
• Chloramphenicol, Trimethoprim, Tetracyclin (zur Behandlung bakterieller Infektionen),
• Deferoxamin (zur Behandlung von Eisenvergiftung oder zu hoher Konzentrationen von Eisen im Körper),
• Efavirenz, Zidovudin, Tipranavir (zur Behandlung von HIV),
• Ethionamid, Cycloserin, Isoniazid (zur Behandlung von Tuberkulose),
• Fluorpyrimidine, Raltitrexed, Bexaroten (zur Behandlung von Krebs),
• Levodopa (zur Behandlung der Parkinson-Erkrankung)
• Methotrexat, Sulfasalazin, Penicillamin (zur Behandlung von rheumatoider Arthritis),
• Pyrimethamin (zur Behandlung von Malaria),
• Triamteren, Hydralazin (zur Behandlung von Herzerkrankungen),

• Phenelzine (zur Behandlung von Depressionen),
• Theophyllin (zur Behandlung von Atemwegserkrankungen und Asthma),
• Warfarin (Antikoagulanz).

Schwangerschaft, Stillzeit und Fortpflanzungsfähigkeit

Wenn Sie schwanger sind oder stillen, oder wenn Sie vermuten, schwanger zu sein oder beabsichtigen, schwanger zu werden, fragen Sie vor der Anwendung dieses Arzneimittels Ihren Arzt oder Apotheker um Rat.

Schwangerschaft

Es liegen keine hinreichenden Erfahrungen mit der Anwendung von NATROVIT bei Schwangeren vor. Ihr

Arzt wird Ihnen diese Infusionslösung nur verabreichen, wenn er dies für notwendig hält. Überdosierungen sind in der Schwangerschaft wegen der Gefahr kindlicher Missbildungen zu vermeiden.

Stillzeit

Inhaltsstoffe/Abbauprodukte von NATROVIT werden in die Muttermilch ausgeschieden. Bei therapeutischen Dosen sind keine Auswirkungen auf den gestillten Säugling zu erwarten. NATROVIT kann während der Stillzeit angewendet werden.

Fortpflanzungsfähigkeit

Es liegen keine Daten zur Auswirkung von NATROVIT auf die Fortpflanzungsfähigkeit bei Männern oder

Frauen vor.

NATROVIT enthält Natrium

Dieses Arzneimittel enthält 25 mg Natrium (Hauptbestandteil von Kochsalz/Speisesalz) pro Durchstechflasche. Dies entspricht 1,25% der für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen

Natriumaufnahme mit der Nahrung.

Dies ist zu berücksichtigen bei Personen unter natriumkontrollierter (natriumarmer/kochsalzarmer) Diät.

NATROVIT wird durch medizinisches Fachpersonal verabreicht. Normalerweise erhalten Sie NATROVIT als Infusion in eine Vene.

Dosierungsanleitung und Art der Anwendung

Dosierungsanleitung

Soweit nicht anders verordnet, gelten folgende Dosierungsrichtlinien:

Erwachsene und Kinder über 11 Jahre: 1 Durchstechflasche pro Tag.

Art der Anwendung

Zur intravenösen Infusion.

NATROVIT ist ausschließlich zur Verwendung als Zusatz zu Infusionslösungen bestimmt.

Der Inhalt der Durchstechflasche wird durch Injektion und behutsames Schütteln von 5 ml einer geeigneten

Trägerlösung aufgelöst (Wasser für Injektionszwecke).

Langsame Infusion z. B. in isotonischer Natriumchlorid- oder Glucoselösung.

NATROVIT kann bestimmten Infusionslösungen zur parenteralen Ernährung, die Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren und Elektrolyte enthalten, zugesetzt werden. Zuvor ist jedoch die Kompatibilität und Stabilität mit der entsprechenden Lösung sicherzustellen.

Auflösung und Zusatz zur Infusionslösung müssen unmittelbar vor Verabreichung erfolgen.

Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung des Arzneimittels haben, fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker.

Wenn eine größere Menge angewendet wurde als beabsichtigt:

Im angegebenen Dosisbereich ist mit einer Überdosierung nicht zu rechnen.

Anzeichen einer Überdosierung können Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Verwirrtheit und

Hautabschuppungen sein.

Wenn Sie eines dieser Anzeichen einer Überdosierung bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt.

Wie alle Arzneimittel kann auch dieses Arzneimittel Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen.

Die folgende Nebenwirkung trat häufig auf und betrifft bis zu 1 von 10 Behandelten:

Schmerzen an der Infusionsstelle

Die folgenden Nebenwirkungen traten gelegentlich auf und betreffen bis zu 1 von 100 Behandelten:

• Krankheitsgefühl (Übelkeit), Erbrechen

Die folgenden Nebenwirkungen wurden berichtet, ihre Häufigkeit ist nicht bekannt:

• Allergische Reaktionen mit Atembeschwerden, Brustschmerzen, Engegefühl im Hals, Ausschlag,
  Wärmegefühl, Hautrötung, Bauchschmerzen und Herzbeschwerden
• Anstieg an Vitamin A und Vitamin A-bindendem Protein im Blut
• Geschmacksveränderung (metallischer Geschmack)
• Beschleunigter Herzschlag
• Beschleunigte Atmung
• Durchfall
• Erhöhte Werte für Leberenzyme und Gallensäure
• Pruritus (Hautjucken)
• Fieber, allgemeines Unwohlsein, Reaktionen an der Infusionsstelle wie Brennen, Wärmegefühl

Meldung von Nebenwirkungen

Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder das medizinische Fachpersonal.

Dies gilt auch für Nebenwirkungen, die nicht in dieser Packungsbeilage angegeben sind.

Sie können Nebenwirkungen auch direkt dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt.

Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzeigen.

Indem Sie Nebenwirkungen melden, können Sie dazu beitragen, dass mehr Informationen über die Sicherheit dieses Arzneimittels zur Verfügung gestellt werden.

Bewahren Sie dieses Arzneimittel für Kinder unzugänglich auf.

Sie dürfen dieses Arzneimittel nach Ablauf des auf der Durchstechflasche und dem Umkarton nach „Verw. bis“ bzw. „Verwendbar bis“ angegebenen Verfalldatum nicht mehr verwenden. Das Verfalldatum bezieht

sich auf den letzten Tag des Monats.

Nach Auflösung darf eine in der Infusionsflasche eventuell verbleibende Restmenge nicht aufgehoben werden, sondern muss sofort verworfen werden.

Nicht über 25 °C lagern.

Durchstechflasche im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Der Zusatz zur Infusionslösung muss unmittelbar vor Verabreichung erfolgen.

Die chemische und physikalische Stabilität von NATROVIT, gelöst in 5 ml Wasser für Injektionszwecke, 5 ml NaCl 0,9 %-Lösung oder 5 ml Glukose 5 %-Lösung, wurde für 24 Stunden 25 °C (±2 °C) und bei 2 °C bis 8 °C nachgewiesen. Aus mikrobiologischer Sicht sollte die gebrauchsfertige Zubereitung sofort

verwendet werden.

Wenn die gebrauchsfertige Zubereitung nicht sofort verwendet wird, ist der Anwender für die Dauer und die

Bedingungen der Aufbewahrung verantwortlich. Sofern die Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung nicht unter kontrollierten und validierten aseptischen Bedingungen erfolgt, ist diese nicht länger als

24 Stunden bei 2 °C bis 8 °C aufzubewahren.

Verwenden Sie NATROVIT nur, wenn die Lösung klar und das Behältnis unbeschädigt ist.

Da dieses Produkt durch medizinisches Fachpersonal verabreicht wird, liegt die Verantwortung für die richtige Lagerung des Produktes vor und während der Anwendung, sowie die sachgemäße Entsorgung beim

Fachpersonal.

Was NATROVIT enthält

Eine Durchstechflasche enthält 750 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. -Die Wirkstoffe sind:

Retinol (Vitamin A, entsprechend 3.500 I.E.)	1,050 mg
als Retinolpalmitat
Colecalciferol (Vitamin D3, entsprechend 220 I.E.)	5,500 µg
all-RAC-alpha-Tocopherol	10,20 mg
Ascorbinsäure (Vitamin C)	125 mg
Thiamin (Vitamin B1)	3,51 mg
als Thiaminphosphorsäureester Tetrahydrat
Riboflavin (Vitamin B2)	4,14 mg
als Natrium(riboflavin-5'-hydrogenphosphat) 2 H2O
Pyridoxin (Vitamin B6)	4,53 mg
als Pyridoxinhydrochlorid
Cyanocobalamin (Vitamin B12)	6 µg
Folsäure	414 µg
D-Pantothensäure	17,25 mg
als Dexpanthenol
Biotin (Vitamin B7)	69 µg
als D-Biotin
Nicotinamid (Vitamin B3)	46 mg

Die sonstigen Bestandteile sind:

Glycin

Glycocholsäure

Entölte Phospholipide aus Sojabohnen

Natriumhydroxid bzw. Salzsäure 36 % (zur pH-Wert Einstellung)

NATROVIT enthält 25 mg (ca. 1,09 mmol) Natrium je Durchstechflasche. Dies ist bei Patienten, die eine natriumarme Diät einhalten müssen, zu berücksichtigen.

Wie NATROVIT aussieht und Inhalt der Packung

NATROVIT ist ein oranges bis rotes steriles Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung

in einer braunen Durchstechflasche aus Glas, verschlossen mit einem Elastomer-Gummistopfen und mit einer Aluminium-Kunststoffbördelkappe in einem Umkarton.

NATROVIT ist erhältlich in Packungen zu je 1, 10 oder 20 Durchstechflaschen mit dem kristallinen oder amorphen Pulver.

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

Pharmazeutischer Unternehmer: Noridem Enterprises Ltd., Evagorou & Makariou Mitsi Building 3, Office 115, 1065 Nikosia, Zypern.

Hersteller: DEMO S.A., PHARMACEUTICAL INDUSTRY, 21st Km National Road Athens-Lamia, 14568 Krioneri, Attica, Griechenland.

Mitvertrieb: DEMO Pharmaceuticals GmbH, Airport Business Center, Am Söldnermoos 17 D-85399 Hallbergmoos, Tel: 0811-555445-0.

Dieses Arzneimittel ist in den Mitgliedstaaten des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) unter den folgenden Bezeichnungen zugelassen

Deutschland: NATROVIT Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Spanien: NATROVIT polvo para solución para perfusión EFG

Diese Packungsbeilage wurde zuletzt überarbeitet im 09/2024.

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Die folgenden Informationen sind für medizinisches Fachpersonal bestimmt:

Eine Durchstechflasche mit 750 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung enthält:

Retinol (Vitamin A, entsprechend 3.500 I.E.)	1,050 mg
als Retinolpalmitat
Colecalciferol (Vitamin D3, entsprechend 220 I.E.)	5,500 µg
all-RAC-alpha-Tocopherol	10,20 mg
Ascorbinsäure (Vitamin C)	125 mg
Thiamin (Vitamin B1)	3,51 mg
als Thiaminphosphorsäureester Tetrahydrat
Riboflavin (Vitamin B2)	4,14 mg
als Natrium(riboflavin-5'-hydrogenphosphat) 2 H2O
Pyridoxin (Vitamin B6)	4,53 mg
als Pyridoxinhydrochlorid
Cyanocobalamin (Vitamin B12)	6 µg
Folsäure	414 µg
D-Pantothensäure	17,25 mg
als Dexpanthenol
Biotin (Vitamin B7)	69 µg
als D-Biotin
Nicotinamid (Vitamin B3)	46 mg

Sonstige Bestandteile: Glycin, Glycocholsäure, entölte Phospholipide aus Sojabohnen, Natriumhydroxid bzw. Salzsäure 36 % (zur pH-Wert Einstellung)

Beschreibung: Kristallines oder amorphes lyophilisiertes oranges bis rotes steriles Pulver. Nach dem

Auflösen hat die Lösung eine orange bis rote Farbe

Dosierung und Art der Anwendung

Erwachsene und Kinder über 11 Jahre: 1 Durchstechflasche pro Tag.

Art der Anwendung

Zur intravenösen Infusion.

NATROVIT ist ausschließlich zur Verwendung als Zusatz zu Infusionslösungen bestimmt.

Der Inhalt der Durchstechflasche wird durch Injektion von 5 ml einer geeigneten Trägerlösung (Wasser für Injektionszwecke, NaCl 0,9 %-Lösung oder Glukose 5 %-Lösung) und behutsames Schütteln aufgelöst.

Langsame Infusion (mindestens über 1 bis 2 Stunden) z. B. in isotonischer Natriumchlorid- oder

Glucoselösung.

NATROVIT kann bestimmten Infusionslösungen zur parenteralen Ernährung, die Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren und Elektrolyte enthalten, zur Deckung des Nährstoffbedarfs und zur Vorbeugung von Mangelerscheinungen und Komplikationen zugesetzt werden. Zuvor sind jedoch die Kompatibilität und die

Stabilität mit der entsprechenden Lösung sicherzustellen.

Auflösung und Zusatz zur Infusionslösung müssen unmittelbar vor Verabreichung erfolgen.

Es muss die gesamte Vitaminzufuhr aus allen Quellen berücksichtigt werden, z.B. aus Nahrungsmitteln, aus anderen Vitaminpräparaten oder aus Arzneimitteln, die Vitamine als sonstige Bestandteile enthalten.

Um angemessene Konzentrationen aufrechtzuerhalten, müssen der klinische Zustand und die Vitaminspiegel des Patienten überwacht werden.

Es ist zu bedenken, dass einige Vitamine, insbesondere die Vitamine A, B2 und B6, empfindlich auf ultraviolettes Licht (direktes oder indirektes Sonnenlicht) reagieren. Außerdem kann die Konzentration der Vitamine A, B1, C und E mit zunehmendem Sauerstoffgehalt in der Lösung sinken. Diese Faktoren sind zu

beachten, wenn keine angemessenen Vitaminspiegel erzielt werden.

Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, besonders bei Verdacht auf Thiamin-Überempfindlichkeit.

Patienten, bei denen Zeichen einer Thiaminintoleranz aufgetreten sind, sollen kein NATROVIT erhalten.

Bekannte Überempfindlichkeit gegen eines der in NATROVIT enthaltenen anderen Vitamine oder

Sojaproteine/Sojaprodukte (Phospholipide sind ein sonstiger Bestandteil und werden aus Sojabohnen gewonnen), Erdnussproteine/Erdnussprodukte, oder einen der unter „sonstige Bestandteile“ genannten

Stoffe.

Hypervitaminose eines der in NATROVIT enthaltenen Vitamine.

Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Warnhinweise

Überempfindlichkeitsreaktionen

In Zusammenhang mit NATROVIT, anderen Multivitaminpräparaten und einzelnen Vitaminen (u.a. mit den Vitaminen B1, B2, B12 und Folsäure) wurden schwere systemische Überempfindlichkeitsreaktionen

beschrieben. In Zusammenhang mit NATROVIT und anderen parenteralen Vitaminpräparaten wurden

Reaktionen mit letalem Ausgang gemeldet.

• Kreuzallergische Reaktionen zwischen Soja- und Erdnussproteinen wurden beobachtet.
• In einigen Fällen könnte die Manifestation einer Überempfindlichkeitsreaktion während der intravenösen
  Multivitamingabe mit der Infusionsrate in Zusammenhang stehen. Daher sollte NATROVIT langsam infundiert werden.
• Bei Zeichen oder Symptomen einer Überempfindlichkeitsreaktion die Infusion sofort abbrechen.

Vitamintoxizität

• Zur Vermeidung von Überdosierungen und Toxizitäten sind der klinische Zustand und die Vitaminblutspiegel des Patienten zu überwachen, insbesondere von Vitamin A, D und E. Dies gilt vor allem für Patienten, die zusätzlich Vitamine aus anderen Quellen erhalten oder Substanzen anwenden, die das Risiko für das Auftreten einer Vitamintoxizität erhöhen.
• Besonders wichtig ist die Überwachung bei einer Langzeitsubstitution.

Hypervitaminose, Vitamin A

Ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Hypervitaminose des Vitamin A und einer Vitamin A- Toxizität (z. B. Haut- und Knochenveränderungen, Diplopie, Zirrhose) besteht z. B. bei:

• Patienten mit einer Protein-Mangelernährung
• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (selbst ohne Vitamin A-Substitution)
• Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
• Patienten von geringer Körpergröße (z. B. Kinder)
• Patienten unter Langzeittherapie

Bei Patienten, deren hepatische Vitamin A-Speicherkapazität erschöpft ist, kann eine akute Lebererkrankung zur Manifestation einer Vitamin A-Toxizität führen.

Refeeding-Syndrom bei parenteral ernährten Patienten

Bei schwer mangelernährten Patienten kann das Einleiten der Ernährung ein Refeeding-Syndrom auslösen.

Dieses ist gekennzeichnet durch eine Verschiebung von Kalium, Phosphor und Magnesium in den

Intrazellularraum, während der Patient anabolisch wird. Darüber hinaus können ein Thiaminmangel und eine Flüssigkeitsretention auftreten. Durch eine sorgfältige Überwachung und eine langsame Steigerung der Nährstoffzufuhr bei gleichzeitiger Vermeidung einer Überernährung kann solchen Komplikationen vorgebeugt werden. Im Falle eines Nährstoffmangels kann eine entsprechende Substitution angebracht sein.

Präzipitate bei parenteral ernährten Patienten

Bei parenteral ernährten Patienten wurden Präzipitate in den Lungengefäßen festgestellt. Einige dieser Fälle verliefen tödlich. Eine übermäßige Zugabe von Calcium und Phosphat erhöht das Risiko für die Bildung von Calciumphosphat-Präzipitaten. Präzipitate wurden auch bei Lösungen festgestellt, die frei von

Phosphatsalzen waren. Des Weiteren wurden distal vom integrierten Filter Präzipitate gefunden und Verdachtsfälle einer Präzipitatbildung im Blutkreislauf gemeldet.

Neben der Lösung sollten auch das Infusionsset und der Katheter in regelmäßigen Abständen auf Präzipitate kontrolliert werden.

Bei Anzeichen einer pulmonalen Atemnot die Infusion abbrechen und eine medizinische Untersuchung veranlassen.

Vorsichtsmaßnahmen

Hepatische Wirkungen

• Unter der Anwendung von NATROVIT empfiehlt sich eine Überwachung der Leberwerte. Bei Patienten
  mit hepatischem Ikterus oder Hinweisen auf eine Cholestase wird eine besonders engmaschige
  Überwachung empfohlen.
  In einigen Fällen wurde ein Anstieg der Leberwerte beschrieben; u. a. kam es bei Patienten mit einer entzündlichen Darmerkrankung zu einem isolierten Anstieg der Alaninaminotransferase (ALT)
  Des Weiteren wurde unter NATROVIT ein Anstieg bei der Konzentration der Gallensäuren (insgesamt und einzeln, einschließlich der Glykocholsäure) beschrieben.

Es ist bekannt, dass es bei einer parenteralen Ernährung (auch bei zusätzlicher Vitaminsubstitution) in einigen Fällen zu Leber- und Gallenerkrankungen kommen kann. Dazu gehören Cholestasen, Fettleber, Fibrosen und Zirrhosen mit möglicherweise daraus resultierender Leberinsuffizienz sowie Fälle von Cholezystitis und Cholelithiasis. Diesen Krankheiten liegt vermutlich eine multifaktorielle Ätiologie zugrunde, die von Patient zu Patient unterschiedlich sein kann. Bei auffälligen Laborwerten oder anderen Anzeichen einer Leber- und Gallenerkrankung ist frühzeitig eine Untersuchung durch einen in der Hepatopathologie bewanderten Arzt zu veranlassen, um potenziell ursächliche oder kontribuierende Faktoren zu identifizieren und therapeutische und prophylaktische Maßnahmen einzuleiten.

Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion

Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion benötigen unter Umständen eine individuell angepasste

Vitaminsubstitution.

Besondere Aufmerksamkeit gilt der Prävention einer Vitamin A-Toxizität, da das Vorliegen einer Lebererkrankung mit einer erhöhten Anfälligkeit für Vitamin A-Toxizitäten assoziiert ist, insbesondere bei gleichzeitigem chronisch exzessivem Alkoholkonsum (siehe die obigen Abschnitte „Hypervitaminose,

Vitamin A“ und „Hepatische Wirkungen“).

Aufgrund des Gehaltes an Glycocholsäure, ist bei wiederholter Verabreichung oder Langzeit-Verabreichung

von NATROVIT an Patienten mit leberbedingter Gelbsucht oder deutlichen biochemischen Anzeichen einer

Cholestase eine sorgfältige Überwachung der Leberfunktionen erforderlich.

Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion benötigen unter Umständen eine individuell angepasste Vitaminsubstitution, je nach Grad der Nierenfunktionsstörung und eventuellen Begleiterkrankungen. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion ist insbesondere auf einen angemessenen Vitamin D- Status sowie auf die Vermeidung einer Vitamin A-Toxizität zu achten. Vitamin A-Toxizitäten können bei

diesen Patienten unter einer niedrig dosierten Vitamin A-Substitution und sogar ohne Substitution auftreten. Bei Langzeit-Hämodialyse-Patienten, die dreimal wöchentlich eine intravenöse Multivitaminlösung mit 4 mg Pyridoxin (Vitamin B6) erhielten, wurden Pyridoxin-Hypervitaminosen und -Toxizitäten (periphere

Neuropathie, unwillkürliche Bewegungen) beschrieben.

Allgemeines Monitoring

Bei Patienten, die ihre Vitamine längere Zeit ausschließlich über parenterale Multivitaminlösungen beziehen, ist eine Überwachung des klinischen Zustands und der Vitaminspiegel erforderlich. Sicherzustellen ist

hierbei vor allem eine angemessene Substitution von z. B.:

• Vitamin A bei Patienten mit Dekubitus, Wunden, Verbrennungen, Kurzdarmsyndrom oder Mukoviszidose
• Vitamin B1 bei Dialysepatienten
• Vitamin B2 bei Krebspatienten
• Vitamin B6 bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
• individuell benötigten Vitaminen, bei denen der Bedarf möglicherweise aufgrund von Arzneimittelwechselwirkungen erhöht ist

Ein Mangel an einem oder mehreren Vitaminen ist durch eine spezifische Substitution zu beheben.

Bei einer Anwendung von NATROVIT über einen Zeitraum von 3 Wochen hinaus sind Blutbildkontrollen sowie laborchemische Kontrollen der Leberenzyme durchzuführen.

NATROVIT enthält kein Vitamin K. Falls erforderlich, muss dieses getrennt verabreicht werden.

Anwendung bei Patienten mit Vitamin-B12-Mangel

Wenn bei dem Patienten das Risiko für das Auftreten eines Vitamin-B12-Mangels besteht und/oder eine mehrwöchige Substitution mit NATROVIT geplant ist, wird empfohlen, vor Beginn der Substitution mit

NATROVIT den Vitamin B12-Status zu bestimmen.

Bei Vorliegen einer Vitamin B12-Mangel-assoziierten Megaloblasten-Anämie kann es in manchen Fällen schon nach einigen Anwendungstagen durch die über NATROVIT zugeführten Mengen an Cyanocobalamin (Vitamin B12) und Folsäure zu einem Anstieg der Erythrozytenzahl, der Retikulozytenzahl und des Hämoglobinwerts kommen. Dies könnte einen bestehenden Vitamin B12-Mangel verschleiern. Die in

NATROVIT enthaltene Dosis Cyanocobalamin ist nicht hoch genug, um einen Vitamin B12-Mangel effektiv

zu behandeln.

Bei einem bestehenden Vitamin B12-Mangel ist die alleinige Substitution von Folsäure – ohne begleitende Vitamin B12-Zufuhr – nicht ausreichend, um dem Auftreten oder der Progression von Vitamin B12-Mangel-

assoziierten neurologischen Symptomen vorzubeugen. Es gibt Vermutungen, dass es sogar zu einer

Beschleunigung der neurologischen Funktionsbeeinträchtigung kommen könnte.

Bei der Interpretation des Vitamin B12-Spiegels ist zu bedenken, dass die Werte nach einer vorangegangenen Vitamin B12-Zufuhr im Normalbereich liegen können, obwohl im Gewebe ein Mangel besteht.

Auswirkung auf klinische Laboruntersuchungen

Biotin kann Auswirkungen auf Laboruntersuchungen haben, die auf einer Wechselwirkung zwischen Biotin und Streptavidin beruhen und die in Abhängigkeit von der Untersuchungsmethode entweder zu falsch erniedrigten oder falsch erhöhten Untersuchungsergebnissen führen können. Das Risiko von Auswirkungen ist bei Kindern und Patienten mit Niereninsuffizienz erhöht und steigt mit höheren Dosen. Bei der Interpretation der Ergebnisse der Laboruntersuchungen muss eine mögliche Auswirkung des Biotins berücksichtigt werden, insbesondere wenn eine Unstimmigkeit mit dem klinischen Bild beobachtet wird (z.

B. Ergebnisse von Schilddrüsenuntersuchungen, die scheinbar auf Morbus Basedow hinweisen, bei asymptomatischen Patienten, die Biotin einnehmen oder falsch negative Troponintestergebnisse bei

Patienten mit Herzinfarkt, die Biotin einnehmen). Sofern der Verdacht auf eine Beeinflussung durch Biotin besteht, sollten – sofern verfügbar - alternative Untersuchungen, die für Auswirkungen des Biotins nicht anfällig sind, verwendet werden. Bei der Anforderung von Laboruntersuchungen bei Patienten, die Biotin

einnehmen, sollte das Laborpersonal konsultiert werden.

Je nachdem, welche Reagenzien verwendet werden, kann das Vorliegen von Ascorbinsäure in Blut oder Urin bei einigen Systemen für die Bestimmung der Urin- bzw. Blutglukose (Teststreifen, Blutzuckermessgerät usw.) zu falsch hohen oder falsch niedrigen Glukosewerten führen. Um die potenzielle Beeinflussung durch

Vitamine zu klären, sind die technischen Informationen zum betreffenden Labortest zu konsultieren.

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen

NATROVIT ist angezeigt bei pädiatrischen Patienten über 11 Jahren.

Anwendung bei älteren Patienten

Grundsätzlich ist bei älteren Patienten eine Anpassung des Dosierungsschemas in Betracht zu ziehen

(Dosisreduktion und/oder Verlängerung der Anwendungsintervalle), da bei dieser Population häufiger eine verminderte Leber-, Nieren- oder Herzfunktion sowie Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen vorliegen.

Natriumgehalt

Dieses Arzneimittel enthält 25 mg Natrium pro Durchstechflasche, entsprechend 1,25% der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g. Nicht direkt mit Elektrolyt- und Spurenelementkonzentraten auflösen!

Nur klare Lösungen in unversehrten Behältnissen verwenden.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Bei Wechselwirkungen zwischen spezifischen in NATROVIT enthaltenen Vitaminen und anderen

Substanzen sind geeignete Maßnahmen zu ergreifen.

Mögliche Wechselwirkungen:

• Agenzien, die einen Pseudotumor cerebri verursachen können (einschließlich bestimmter Tetracycline): erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Pseudotumor cerebri bei begleitender Gabe von Vitamin A.
• Alkohol (chronisch exzessiver Konsum): erhöht das Risiko für das Auftreten einer Vitamin A-
  Hepatotoxizität

• Antiepileptika (Phenytoin, Fosphenytoin, Phenobarbital, Primidon): substituierte Folsäure kann den Antiepileptika-Serumspiegel senken und das Krampfanfallrisiko erhöhen
• Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Acetylsalicylsäure): Vitamin E kann die Hemmung der
  Thrombozytenfunktion verstärken
• Acetylsalicylsäure (Hochdosis-Therapie): kann den Folsäure-Spiegel durch Steigerung der urinären
  Ausscheidung senken
• Bestimmte Antiepileptika (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Valproat): können einen Folsäure-, Pyridoxin- und Vitamin D-Mangel verursachen
• Bestimmte antiretrovirale Präparate: Efavirenz und Zidovudin beispielsweise sind mit verminderten Vitamin D-Spiegeln assoziiert. Proteasehemmer sind mit einer verminderten Bildung des aktiven Vitamin D-Metaboliten assoziiert
• Chloramphenicol: kann das hämatologische Ansprechen auf die Vitamin B12-Therapie hemmen
• Deferoxamin: erhöhtes Risiko für das Auftreten einer eiseninduzierten Herzinsuffizienz aufgrund einer
  Steigerung der Mobilisierung von Eisen durch supraphysiologische Vitamin C-Substitution. Konkrete
  Vorsichtsmaßnahmen enthält die Fachinformation zu Deferoxamin
• Ethionamid: kann einen Pyridoxin-Mangel verursachen
• Fluoropyrimidine (5-Fluorouracil, Capecitabin, Tegafur): erhöhte Zytotoxizität bei gleichzeitiger Gabe von Folsäure
• Folsäure-Antagonisten (z. B. Methotrexat), Sulfasalazin, Pyrimethamin, Triamteren, Trimethoprim und hohe Dosen von in Tee enthaltenen Catechinen: blockieren die Umwandlung von Folsäure in seine aktiven Metaboliten und mindern die Wirksamkeit der Substitution
• Folsäure-Antimetaboliten (Methotrexat, Raltitrexed): substituierte Folsäure kann die Wirkungen der
  Antimetaboliten mindern
• Pyridoxin-Antagonisten, einschließlich Cycloserin, Hydralazin, Isoniazid, Penicillamin, Phenelzin: können einen Pyridoxin-Mangel verursachen
• Retinoide, einschließlich Bexaroten: erhöhen das Toxizitätsrisiko bei begleitender Gabe von Vitamin A
  (siehe Abschnitt : Hypervitaminose, Vitamin A)
• Theophyllin: kann einen Pyridoxin-Mangel verursachen
• Tipranavir Lösung zum Einnehmen: enthält 116 I.E./ml Vitamin E und übersteigt damit die empfohlene
  Tagesdosis
• Vitamin K-Antagonisten (z. B. Warfarin): Steigerung der antikoagulativen Wirkung durch Vitamin E.
• Levodopa: Pyridoxin beschleunigt den Metabolismus von Levodopa und verringert seine Wirksamkeit; dieser Effekt wird durch Kombination mit einem Decarboxylase-Hemmer (Carbidopa und Benserazid) neutralisiert

Wirkstoffe, die an saures Alpha-1-Glykoprotein binden:

In einer IN-VITRO-Studie mit humanem Serum stieg bei einer Glycocholsäure-Konzentration, die etwa um das 4-fache höher war als die Glycocholsäure-Serumkonzentration, die nach einer NATROVIT-Bolusinjektion bei Erwachsenen erreicht wird, die freie Fraktion von ausgewählten Wirkstoffen, die bekanntlich an saures

Alpha-1-Glykoprotein binden, um 50 – 80 %.

Es ist nicht bekannt, ob dieser Effekt klinisch relevant ist, wenn die in einer NATROVIT -Standarddosis enthaltene Menge Glycocholsäure (als Komponente der gemischten Mizellen) über einen längeren Zeitraum

als langsame Infusion angewendet wird.

Patienten, die neben NATROVIT auch Arzneimittel anwenden, die an saures Alpha-1-Glykoprotein binden, sind sorgfältig auf Anstiege zu überwachen, die infolge der gleichzeitigen Anwendung dieser Präparate auftreten. Dies gilt für Arzneimittel wie Propranolol, Prazosin und diverse andere.

Wechselwirkungen bei zusätzlicher Vitaminsubstitution:

Bei einigen Arzneimitteln können Wechselwirkungen auftreten, wenn bestimmte Vitamine in Mengen zugeführt werden, die deutlich über den in NATROVIT enthaltenen Dosen liegen. Dies ist zu berücksichtigen, wenn Vitamine aus mehreren Quellen zugeführt werden. Gegebenenfalls sind eine

Überwachung auf solche Wechselwirkungen und geeignete Maßnahmen erforderlich.

Mögliche Wechselwirkungen:

• Amiodaron: die begleitende Gabe von Vitamin B6 kann eine durch Amiodaron induzierte
  Lichtempfindlichkeit verstärken
• Substanzen mit antikoagulativer Wirkung (z. B. Abciximab, Clopidogrel, Heparin, Warfarin): gesteigertes Blutungsrisiko aufgrund der mit hohen Vitamin A-Dosen assoziierten zusätzlichen Blutungsneigung
• Carbamazepin: hohe Nicotinamid-Dosen sind mit einer Hemmung der Metabolisierung assoziiert
• Arzneimittel der Chemotherapie, die über die Bildung einer reaktiven Sauerstoffspezies wirken: potenzielle Hemmung der chemotherapeutischen Aktivität durch die antioxidativen Effekte von hochdosiertem Vitamin E
• Insulin, Antidiabetika: hohe Nicotinamid-Dosen sind mit einer Verringerung der Insulinsensitivität assoziiert
• Eisen: eine hochdosierte Vitamin E-Substitution kann bei anämischen Patienten das hämatologische
  Ansprechen auf die Eisentherapie mindern
• Orale Kontrazeptiva (hormonelle Kombinationspräparate): hohe Vitamin C-Dosen sind mit Durchbruchblutungen und einem Versagen der kontrazeptiven Wirkung assoziiert
• Phenobarbital: hohe Pyridoxin-Dosen sind mit einer gesteigerten Metabolisierung/niedrigeren Serumspiegeln und einer Wirkungsminderung assoziiert
• Phenytoin, Fosphenytoin: hohe Pyridoxin-Dosen sind mit verminderten Serumspiegeln assoziiert
• Primidon: hohe Nicotinamid-Dosen sind mit einer reduzierten Metabolisierung von Phenobarbital und erhöhten Primidon-Spiegeln assoziiert

Überdosierung

Im angegebenen Dosisbereich ist mit einer Überdosierung nicht zu rechnen.

Eine akute oder chronische Überdosierung von Vitaminen (insbesondere der Vitamine A, B6, D und E) kann zu einer symptomatischen Hypervitaminose führen.

Das Überdosierungsrisiko ist besonders hoch, wenn Vitamine aus mehreren Quellen zugeführt werden und

die Gesamtsubstitution eines Vitamins nicht dem individuellen Bedarf des Patienten entspricht oder wenn der Patient besonders anfällig ist für Hypervitaminosen.

a) Symptome der lntoxikation

Symptome bei Vitamin A-Hypervitaminose:

Akuter Anstieg des Liquordruckes mit Kopfschmerz, Erbrechen, Schwindel, Bewusstlosigkeit. Bei

Säuglingen Vorwölbung der Fontanellen.

Symptome bei chronischer Überdosierung:

Hirndrucksymptome, Hautabschilferung und -trockenheit, Haarausfall, Knochen- und Gelenkschmerzen, röntgenologischer Nachweis von Umbauzonen.

Symptome bei Vitamin D-Hypervitaminose:

Ergocalciferol (Vitamin D2) und Colecalciferol (Vitamin D3) steigern die Calcium- und Phosphatabsorption aus dem Darmlumen und mobilisieren Calcium aus dem Knochen.

Hierbei ist Vitamin D mehr antirachitisch aktiv, während sein Reduktionsprodukt DHT (Dihydrotachysterol)

wirksamer bei der Calcium-Mobilisation aus den Knochen ist. Alle diese Stoffe besitzen nur eine relativ geringe therapeutische Breite. Die toxische Grenzschwelle liegt beim Erwachsenen für Vitamin D bei

> 0,5 mg/Tag, für DHT bei > 0,25 mg/Tag. Einmalige akute Dosen wirken jedoch in der Regel nicht toxisch.

Bei Überdosierung kommt es neben einem Anstieg von Phosphor im Serum und Harn zum Hypercalcämiesyndrom, später auch hierdurch zur Calciumablagerung in den Geweben und vor allem in der Niere (Nephrolithiasis, Nephrocalcinose) und den Gefäßen (Hypertonie). Das klinische Bild des

Hypercaliämiesyndroms ist uncharakteristisch: Schwäche, Müdigkeit, Abgespanntheit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. Bei verminderter Konzentrationsfähigkeit der Niere ferner Polyurie,

Polydipsie, Nykturie und Proteinurie. Vor allem beim Vorherrschen eines Psychosyndroms mit Verwirrtheit wird das Vergiftungsbild leicht verkannt (z. B. Diabetes mellitus, Malignom, Psychose). Diagnostisch

charakteristisch ist der Anstieg des Calciums, des Phosphors und des NPN im Plasma bzw. Serum, u. U. auch eine röntgenologisch feststellbare Osteoporose und Gewebs- bzw. Nierenverkalkungen.

Wiederholte Serumcalciumkontrollen und Knochenhistologie sind erforderlich!

b) Therapie von lntoxikationen

Sofortiges Absetzen des Präparates.

1. Vitamin A-Überdosierung:

Druckentlastung und fortlaufende Kontrolle von Herz-, Leber- und Nierenfunktion, Blutbild und

Augenhintergrund.

2. Hypercalcämie:

Bei ausreichender Nierenfunktion wirken Infusionen mit isotonischer NaCI-Lösung (3 - 6 l in 24 Stunden) mit Zusatz von Furosemid unter fortlaufender Calcium- und EKG-Kontrolle recht zuverlässig calciumsenkend. Bei Oligo-Anurie ist dagegen eine Hämodialysetherapie indiziert. Glukokortikoide und

Calcitonin können versucht werden. CAVE: Todesfälle oft auch nach Normalisierung des Serum-Calcium- Spiegels!

Pharmazeutische Angaben

Dauer der Haltbarkeit

Die Haltbarkeit in unversehrten Behältnissen beträgt: 2 Jahre.

Die chemische und physikalische Stabilität von NATROVIT, rekonstituiert mit 5 ml Wasser für

Injektionszwecke, 5 ml NaCl 0,9 %-Lösung oder5 ml Glukose 5 %-Lösung wurde für 24 Stunden 25 °C bis 2 °C und bei 2 °C bis 8 °C nachgewiesen.

Aus mikrobiologischer Sicht sollte die gebrauchsfertige Zubereitung sofort verwendet werden.

Wenn die gebrauchsfertige Zubereitung nicht sofort verwendet wird, ist der Anwender für die Dauer und die

Bedingungen der Aufbewahrung verantwortlich. Sofern die Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung nicht unter kontrollierten und validierten aseptischen Bedingungen erfolgt, ist diese nicht länger als

24 Stunden bei 2 °C bis 8 °C aufzubewahren.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Nicht über 25 °C lagern.

Durchstechflasche im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Für Lagerbedingungen nach der Rekonstitution des Arzneimittels, siehe Abschnitt ‘Dauer der Haltbarkeit’.

Nach Auflösung darf eine in der Durchstechflasche eventuell verbleibende Restmenge nicht aufgehoben werden, sondern muss sofort verworfen werden.

Art und Inhalt des Behältnisses

Braunglas-Durchstechflasche (Typ I, Ph. Eur) mit einem Elastomer-Stopfen, die ein steriles oranges bis-rotes Pulver enthält.

Packung mit je 1, 10 oder 20 Durchstechflaschen mit dem kristallinen oder amorphen lyophilisierten Pulver.

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

Inkompatibilitäten

Kompatibilität mit Infusionslösungen: Inkompatibilitäten sind bisher nicht bekannt. Über die Verwendung von Mischinfusionen entscheidet der verantwortliche Arzt. Sichtbare Zeichen einer Inkompatibilität sind z.B.

Ausfällung, Trübung und Verfärbung.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Handhabung und die Beseitigung

Nur klare Lösungen in unversehrten Behältern verwenden.

Verwenden Sie eine Spritze um die 5 ml Wasser für Injektionszwecke, Glukose 5 %-Lösung oder NaCl 0,9 %-Lösung in die Durchstechflasche zu überführen.

Behutsam schütteln um das Pulver zu lösen. Die resultierende Lösung ist klar und orange-rot.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.