Streptase 1 500 000

Bezeichnung des Arzneimittels
Streptase® 250 0050 00 500 000
Pulver zur intravenösen oder intraarteriellen Anwendung nach Auflösung mit physiologischer Kochsalzlösung.
Anwendungsgebiete
Systemische Anwendung
- akuter transmuraler Myokardinfarkt (nicht älter als 12 Stunden) mit persistierender ST-Strecken-Hebung oder kurz zurückliegendem Linksschenkelblock
- tiefe Venenthrombosen (nicht älter als 14 Tage)
- akute massive Lungenembolie
- akute und subakute Thrombosen der peripheren Arterien
- chronische arterielle Verschlusskrankheiten (nicht älter als 6 Wochen)
- Verschlüsse der zentralen Arterien oder Venen des Auges (arterielle Verschlüsse nicht älter als 6 bis 8 Stunden, venöse Verschlüsse nicht älter als 10 Tage)
Lokale Anwendung
- akuter Myokardinfarkt zur Rekanalisierung der Koronararterien (nicht älter als 12
Stunden)
- akute, subakute und chronische Thrombosen sowie Embolien der peripheren venösen und arteriellen Gefäße
Hinweis: Bei Anwendung über die oben genannten Zeitfenster hinaus kann keine Aussage über den Therapieerfolg gemacht werden.

Gegenanzeigen
Streptase darf bei schweren allergischen Reaktionen auf das Präparat nicht angewendet werden.
Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos der thrombolytischen Therapie darf Streptase nicht gegeben werden bei:
- bestehenden oder kurz zurückliegenden inneren Blutungen
- allen Formen verminderter Blutgerinnungsfähigkeit, besonders Spontanfibrinolyse und ausgeprägten Gerinnungsstörungen
- kurz zurückliegendem zerebrovaskulärem Insult, intrakraniellen oder intraspinalen Eingriffen
- intrakraniellen Neoplasien
- kurz zurückliegendem Kopftrauma
- arteriovenöser Fehlbildung oder Aneurysma
- bekanntem Neoplasma mit Blutungsrisiko
- akuter Pankreatitis
- unkontrollierbarem Bluthochdruck mit systolischen Werten über 200 mmHg und/oder diastolischen Werten über 100 mmHg, Fundus hypertonicus III/IV
- kurz zurückliegender Implantation einer Gefäßprothese
- gleichzeitiger Behandlung mit oralen Antikoagulantien (INR>1,3)
- schwerer Leber- oder Nierenschäden
- Endokarditis oder Perikarditis. Bei vereinzelt auftretender Perikarditis, die als akuter Myokardinfarkt fehldiagnostiziert und mit Streptase behandelt wurde, wurden Perikardergüsse einschl. -tamponade beobachtet
- bekannter hämorrhagischer Diathese
- kurz zurückliegenden großen Operationen (6. - 10. postoperativer Tag, in Abhängigkeit von der Schwere des Eingriffs)
- invasiven Eingriffen, z.B. kurz zurückliegende Organbiopsie, länger andauernde (traumatische) externe Herzmassage.
Lokale Anwendung
Auch bei lokaler Anwendung muß mit einem systemischen Effekt gerechnet werden. Daher sollten die vorgenannten Gegenanzeigen auch für die lokale Anwendung berücksichtigt werden.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung
Das Risiko der Therapie im Fall von lebensbedrohlichen thromboembolischen Ereignissen, insbesondere das von Blutungen, ist gegenüber dem zu erwartenden Nutzen abzuwägen, bei Fällen wie z.B.:
- kurz zurückliegende, schwere gastrointestinale Blutungen, z.B. akuter Ulkus
- Risiko schwerer lokaler Blutungen, z.B. im Fall von lumbaler Aortographie
- kurz zurückliegendes Trauma und kardiopulmonale Reanimation
- invasive Eingriffe, z.B. kurz zurückliegende Intubation
- Punktion nicht komprimierbarer Gefäße, intramuskuläre Injektionen
- kurz zurückliegende Entbindung, Abort
- Erkrankungen des Urogenitalbereiches mit vorhandenen oder möglichen Blutungsquellen (Blasenverweilkatheter)
- bekannte septische Thrombose
- ausgeprägte arteriosklerotische Gefäßveränderungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen
- kavernöse Lungenerkrankungen (z.B. offene Tuberkulose)
- Mitralvitien oder Vorhofflimmern
Lokale Anwendung
Auch bei lokaler Anwendung muß mit einem systemischen Effekt gerechnet werden. Daher sollten die vorgenannten Warnhinweise auch für die lokale Anwendung berücksichtigt werden.
Antistreptokinase-Antikörper
Aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Resistenz durch Antistreptokinase-Antikörper kann der therapeutische Effekt von Streptase oder Streptokinase-enthaltenden Produkten in Frage gestellt sein, wenn eine Wiederanwendung später als 5 Tage nach Erstanwendung erfolgt, insbesondere zwischen 5 Tagen und 1 Jahr.
Auch nach vorausgegangener Streptokokken-Infektion wie z.B. Streptokokkenpharyngitis, akutem rheumatischem Fieber, akuter Glomerulonephritis kann der Therapieerfolg reduziert sein.
Infusionsgeschwindigkeit und Kortikosteroid-Prophylaxe
Zu Beginn der Therapie werden häufig Blutdruckabfall, Tachykardie oder Bradykardie (in Einzelfällen bis hin zum Schock) beobachtet. Daher sollte zu Beginn der Therapie langsam infundiert werden. Außerdem können Kortikosteroide prophylaktisch verabreicht werden.
Vorbehandlung mit Heparin oder Cumarinderivaten
Steht der Patient unter Heparinisierung, sollte deren Wirkung vor Beginn der Thrombolyse-therapie durch die Gabe von Protaminsulfat neutralisiert werden. Vor Beginn der Streptokinase-Therapie sollte die Thrombinzeit nicht mehr als das Zweifache der Norm betragen. Bei Vorbehandlung mit Cumarinderivaten muß die INR (International Normalized Ratio) weniger als 1,3 betragen, ehe die Streptokinase-Infusion begonnen wird.
Gleichzeitige Behandlung mit Acetylsalicylsäure
Eine positive synergistische Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) und Streptokinase auf die Lebenserwartung von Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt wurde beobachtet. Die ASS-Gabe sollte vor der Streptokinase-Therapie beginnen und für mindestens einen Monat fortgesetzt werden.
Arterienpunktion
Sollte während der intravenösen Therapie eine Arterienpunktion erforderlich werden, sind Gefäße der oberen Extremitäten zu bevorzugen. Nach Punktion sollte Druck für 30 Minuten mittels einer Blutdruckmanschette appliziert und die Punktionsstelle in kurzen Abständen auf Blutungen hin überprüft werden.
Schwangerschaft und Stillzeit
Wegen der Gefährdung des Feten ist Streptase in der Schwangerschaft nur unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und während der ersten 18 Schwangerschaftswochen nur bei vitaler Indikation anzuwenden.
Über die Anwendung während der Stillzeit liegen keine Erfahrungen vor.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Streptase ist bei +2 bis +25 °C aufzubewahren.
Die Flasche in der geschlossenen Faltschachtel aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial sind entsprechend den lokalen Anforderungen zu entsorgen.

Dosierung
Hinweis: Sofern eine thrombolytische Behandlung notwendig ist, eine hohe Antikörper-konzentration gegen Streptokinase vorliegt, oder die Streptokinase-Therapie kurze Zeit zurückliegt (mehr als 5 Tage und weniger als ein Jahr zuvor), sollten homologe Fibrinolytika angewendet werden (siehe auch 4.4).
Akuter transmuraler Myokardinfarkt mit persistierender ST-Strecken-Hebung oder kurz zurückliegendem Linksschenkelblock:
Systemische Anwendung
Bei der Kurzzeitlyse zur Behandlung des akuten Myokardinfarktes werden 1,5 Mio I.E. Streptase innerhalb von 60 Minuten verabreicht.
Lokale Anwendung
Bei akutem Myokardinfarkt erhalten Patienten intrakoronar einen Bolus von durchschnittlich 20 000 I.E. Streptase und eine Erhaltungsdosis von 2000-4000 I.E./min. über einen Zeitraum von 30-90 Minuten.
Akute, subakute und chronische Thrombosen/Embolien der peripheren venösen und arteriellen Gefäße und chronische arterielle Verschlusskrankheiten:
Systemische Anwendung
Erwachsene mit peripheren venösen und arteriellen Gefäßverschlüssen/Embolien erhalten bei der Kurzzeitlyse eine Initialdosis von 250 000 I.E. Streptase innerhalb von 30 Minuten, gefolgt von einer Erhaltungsdosis mit stündlich 1,5 Mio I.E. über höchstens sechs Stunden. Die sechsstündige Streptase-Infusion kann abhängig vom Lyse-Erfolg am nächsten Tag wiederholt werden. Eine Wiederholung darf nur innerhalb der ersten 5 Tage nach der ersten Streptase-Behandlung erfolgen.
Als Alternative zur Kurzzeitlyse bietet sich bei peripheren Verschlüssen eine Langzeitlyse an. Sie wird mit einer Initialdosis von 250 000 I.E. Streptase eingeleitet, die innerhalb von 30 Minuten verabreicht werden. Die Erhaltungsdosis beträgt 100 000 I.E. pro Stunde. Die Therapiedauer ist von der Ausdehnung und Lokalisation des Gefäßverschlusses abhängig. Sie beträgt bei peripheren Gefäßverschlüssen maximal 5 Tage.
Lokale Anwendung
Bei akuten, subakuten und chronischen peripheren Thrombosen und Embolien erhalten Patienten in Intervallen von 3-5 Minuten je 1000-2000 I.E. Streptase. Die Behandlungs-dauer ist von der Länge und Lokalisation des Gefäßverschlusses abhängig und beträgt bis zu 3 Stunden bei einer Gesamtdosis von max. 120 000 I.E. Streptase.
Eine erforderliche perkutane transluminale Angioplastie kann in gleicher Sitzung durchgeführt werden.
Verschlüsse der zentralen Arterien oder Venen des Auges:
Systemische Anwendung
Bei Thrombosen der Zentralgefäße des Auges beträgt die Therapiedauer bei arteriellen Verschlüssen maximal 24 Stunden und bei venösen Verschlüssen maximal 72 Stunden. Ist aufgrund von ausgedehnten thrombotischen Verschlüssen eine Weiterführung der Thrombolyse angezeigt, sollte die Therapie für einen Tag unterbrochen und anschließend ein homologes Fibrinolytikum angewendet werden.
Dosierung für Neugeborene, Säuglinge und Kinder:
Bei Kindern liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen mit einer Streptase-Therapie vor. Der Nutzen der Therapie ist gegen die potentiellen Risiken abzuwägen, die eine akute lebensbedrohliche Situation verschlimmern können.
Steuerung der Therapie
Systemische Anwendung
Bei Kurzzeitlysen über sechs Stunden sollte Heparin während oder nach der Streptase-Infusion dann gegeben werden, wenn die Thrombinzeit (TZ) oder die partielle Thromboplastin-Zeit (PTT) weniger als das Zweifache bzw. das 1,5fache der Norm beträgt. Um einen ausreichenden Schutz vor einer Rethrombosierung zu gewährleisten, sollte die TZ 2-4fach, die PTT 1,5-2,5fach verlängert sein.
Entfällt eine Wiederholung der Streptase-Infusion, wird die Heparin-Therapie zeitgleich mit der Gabe von oralen Antikoagulantien begonnen (siehe Nachbehandlung).
Die Langzeitlysen werden über die Thrombinzeit kontrolliert. Eine 2-4fache Verlängerung der Thrombinzeit als Zeichen eines ausreichend antikoagulatorischen Schutzes ist anzustreben. Deshalb kann bereits ab der 16. Therapiestunde eine simultane Verabreichung von Heparin erforderlich werden. Liegt die Thrombinzeit nach der 16. Stunde noch über dem Vierfachen des Normalwertes, ist die Erhaltungsdosis Streptase über mehrere Stunden bis zum Rückgang der Thrombinzeit zu verdoppeln.
Lokale Anwendung
Wie bei Angiographien üblich, wird, soweit nötig, vor der Angiographie zur Prophylaxe von katheterinduzierten Thrombosen Heparin appliziert. Der Therapieerfolg läßt sich anhand der Angiographie bestimmen. Bei einem ausreichenden Blutfluß über mehr als 15 Minuten kann die Therapie als erfolgreich betrachtet und beendet werden.
Nachbehandlung
Nach jeder Streptokinase-Therapie kann zur Verhütung von Rethrombosierungen eine Nachbehandlung mit Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern erfolgen. Besonders bei der Heparin-Therapie ist auf ein erhöhtes Blutungsrisiko zu achten. Die Heparin-Therapie wird individuell mit der Thrombinzeit oder der PTT gesteuert. Eine 2-4fache Verlängerung der Thrombinzeit bzw. eine 1,5-2,5fache Verlängerung der PTT wird angestrebt. Zur Langzeitprophylaxe können orale Antikoagulantien, wie z.B. Cumarinderivate, oder Thrombozytenaggregationshemmer verabreicht werden.
Art und Dauer der Anwendung
Streptase liegt als weißes Lyophilisat vor. Nach Rekonstitution mit physiologischer Kochsalzlösung entsteht eine farblose bis gelbliche, klare Lösung.
Zur schnellen und vollständigen Auflösung sind 5 ml physiologische Kochsalzlösung in das unter Vakuum stehende Streptase-Fläschchen einzuziehen und das Restvakuum durch kurzes Lockern der Nadel von der Spritze aufzuheben.
Zur Verabreichung mit der Infusionspumpe können als Verdünnungsmittel physiologische Kochsalzlösung, Ringer-Lactat-Lösung, 5 %ige Glukose- oder Lävulose-Lösung verwendet werden. Bei stärkerer Verdünnung, vor allem, wenn hohe Stabilität über längere Zeit gefordert wird, ist Polygeline als Verdünnungsmittel zu verwenden.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Erhöhte Blutungsgefahr besteht bei Prämedikation mit oder bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien (Substanzen, die die Blutgerinnung hemmen, z.B. Heparin) und von Arzneimitteln, die die Blutplättchenbildung oder -funktion (z.B. Thrombozytenaggregationshemmer, Dextrane) beeinflussen.
Der Effekt von Arzneimitteln, die die Blutplättchenbildung oder -funktion beeinflussen, sollte vor Beginn einer systemischen Langzeitlyse von tiefen Venenthrombosen und arteriellen Verschlüssen mit Streptokinase abgeklungen sein. Siehe auch 4.4.
Nebenwirkungen
Die folgenden Nebenwirkungen basieren auf Erfahrungen aus klinischen Studien1 und Post-Marketing-Berichten. Die folgenden Standard-Kategorien von Häufigkeiten werden verwendet:
Sehr häufig > 0
Häufig > 00 und <0
Gelegentlich > .000 und < 00
Selten > 0.000 und < .000
Sehr selten < 0.000 (einschließlich gemeldete Einzelfälle)

• Funktionsstörungen des Blutsystems

- Häufig: Blutungen an der Injektionsstelle und Ekchymosen, Magen-Darm-Blutungen, Blutungen im Urogenitalbereich, Epistaxis.
- Gelegentlich: Zerebrale Blutungen mit ihren Komplikationen und möglichem tödlichen Ausgang, Blutungen im Bereich des Auges, schwere Blutungen (auch mit tödlichem Ausgang) einschließlich Leberblutungen, Retroperitonealblutungen, Milzruptur. Bluttransfusionen sind selten erforderlich.
- Sehr selten: Blutungen in das Perikard einschließlich Myokardruptur während thrombolytischer Therapie des akuten Myokardinfarktes.
Bei schwerwiegenden Blutungskomplikationen wird die Streptase-Therapie abgesetzt und ein Proteinasen-Inhibitor, z.B. Aprotinin, in folgender Dosierung verabreicht: initial 500 000 K.I.E. (Kallikrein-Inaktivator Einheiten), falls erforderlich bis zu 1 Mio K.I.E. und anschließend als Infusion 50 000 K.I.E. pro Stunde bis zum Sistieren der Blutung. Darüber hinaus empfiehlt sich die Kombination mit synthetischen Antifibrinolytika. Falls erforderlich, können Gerinnungsfaktoren substituiert werden. Die zusätzliche Gabe von synthetischen Antifibrinolytika war in Einzelfällen wirksam.
____________________________
1 1. GISSI, Lancet 1986, pp 397 – 402
2. ISIS 2, Lancet 1988, pp 349 – 360
3. Int. Study Group (GISSI-2), Lancet 1990, 336:65 – 75

qualitative und quantitative Zusammensetzung
Wirkstoff: Stabilisierte Rein-Streptokinase, die aus dem Kulturfiltrat beta-hämolysierender Streptokokken der Lancefield-Gruppe C gewonnen wird. Sie liegt als weißes Pulver vor und enthält Stabilisatoren.
Streptase 250 000
1 Injektionsflasche mit 134-176 mg Trockensubstanz
enthält 250 000 I.E. Streptokinase
Streptase 750 000
1 Injektionsflasche mit 139-182 mg Trockensubstanz
enthält 750 000 I.E. Streptokinase
Streptase 1 500 000
1 Injektionsflasche mit 147-192 mg Trockensubstanz
enthält 1 500 000 I.E. Streptokinase
Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Kapitel 6.1.
Datum der Erteilung der zulassung/verlängerung der zulassung
Erstzulassung (international): 22. März 1963 (Dänemark)
Erstzulassung (national): 11. Oktober 1985
Letzte Verlängerung der Zulassung: 05. Juli 2005