Schlaganfall (Insult)

Unter der Bezeichnung Schlaganfall (med.: Insult) versteht man ein Beschwerdebild, das durch eine abrupt auftretende Durchblutungsstörung verursacht wird. Da die Zellen des Gehirns (Neuronen) sehr empfindlich sind, gehen sie nach wenigen Minuten ohne ausreichende Sauerstoffzufuhr zu Grunde.

Das Risiko einen Insult zu erleiden steigt mit dem Alter stetig an. Die jährliche Erkrankungsrate bei Menschen zwischen 55 und 65 Lebensjahren beträgt ungefähr 250 von 100 000 Einwohnern, bei Menschen über 65 steigt die Erkrankungsrate sogar knapp auf das Dreifache. In seltenen Fällen können auch Menschen jüngeren Alters oder sogar Kinder einen Insult erleiden. Männer erleiden im Allgemeinen etwas öfters einen Schlaganfall als Frauen. Ein Schlaganfall kann durch unterschiedliche Veränderungen verursacht werden, weshalb er in verschiedene Typen unterteilt werden kann:

• Ischämischer Infarkt: Dies ist mit 80 Prozent die häufigste Ursache für einen Schlaganfall. Durch Atherosklerose oder durch Blutgerinnsel kann es zu einem Verschluss der zuführenden Gefäße kommen.
• Hirnblutung: Durch Gefäßverletzungen kann es zu Blutungen im Gehirn kommen, was für knapp 20 Prozent der Insulte verantwortlich ist.
• In seltenen Fällen werden Durchblutungsstörungen durch entzündliche Erkrankungen der Gefäße verursacht.

Als Ursache für bleibende Behinderung rangiert der Insult weltweit auf Platz eins, als Todesursache auf Platz zwei. Das verdeutlicht, dass der Schlaganfall auch eine wichtige volkswirtschaftliche Rolle einnimmt. Die Pflege und Betreuung der Betroffenen nehmen nämlich neben viel Zeit auch hohe Kosten in Anspruch. Die lebenslangen Kosten für einen Schlaganfallpatienten betragen ungefähr 45.000 Euro im europäischen Raum. 

Ischämischer Infarkt:

Wie bereits erwähnt ist diese Ursache für etwa 80 Prozent der Schlaganfälle verantwortlich. Der ischämische Infarkt kann wiederum durch unterschiedliche Veränderungen entstehen. Zum Beispiel können die Gefäße durch Atherosklerose, eine Verkalkung der Arterien, verschlossen werden oder aber durch verschleppte Blutgerinnsel (Thromben) blockiert werden.

Diese Veränderungen der Blutzufuhr führen zu einer mangelnden Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der betroffenen Gehirnareale. Da die Nervenzellen nicht lange ohne Sauerstoff überleben können, kommt es nach wenigen Minuten zu einer irreversiblen Zerstörrungen dieser.

Im Rahmen eines Schlafanfalles kann es zu einer Schädigung der Gefäße im Bereich des Gefäßverschlusses kommen, wodurch es zu Einblutungen in das Infarktgewebe kommen kann. Dies kann zu einer stetigen Steigerung des Beschwerdebilds in den darauffolgenden Tagen führen.

Es konnten einige Faktoren eruiert werden, die das Auftreten eines Insults wesentlich fördern können:

• Arterieller Bluthochdruck (Hypertonie)
• erhöhter Blutzucker (Diabetes mellitus)
• Adipositas (Fettleibigkeit)
• Rauchen
• vermehrter Alkoholkonsum
• ein erhöhter Cholesterin- oder Triglyzeridspiegel im Blut
• orale Kontrazeptiva, die Östrogen enthalten

Andere Erkrankungen, deren Folge ein Schlaganfall sein kann, sind:

• Vorhofflimmern
• Herzrhythmusstörungen
• Herzinfarkte
• Erkrankungen der Herzklappen

Hirnblutungen

Bei Hirnblutungen kommt es aus verschiedenen Gründen zur Schädigung von Gefäßen im Gehirn und zu Einblutungen ins Nervengewebe. Hierbei kann man eine Hirnmassenblutung von der Subarachnoidalblutung unterscheiden. Das Gehirn ist von einer Flüssigkeit (d.h. Liquor) und den Hirnhäuten schützend umgeben. Kommt es zu Einblutungen in den Liquorraum, spricht man von Subarachnoidalblutungen. Bei der Gehirnmassenblutung wird Gehirngewebe vom Blut verdrängt und komprimiert.

Auch bei Hirnblutungen konnten eine Reihe an Risikofaktoren festgelegt werden:

• Arterieller Bluthochdruck (Hypertonie)
• Erkrankungen des Knochenmarks sowie Gerinnungsstörungen (z.B. Thrombozytenaggregationsstörungen, Hämophilie A und B, Von-Willebrandt-Syndrom)
• Die Einnahme von blutverdünnenden Arzneimitteln (z.B. Marcumar oder Heparin)
• Lebererkrankungen, welche die Proteinsynthesefunktion der Leber einschränken, wie z.B. Leberzirrhose
• Gefäßdeformationen, wie umschriebene Erweiterungen der Arterien (Aneurysma) oder tumorartige Gefäßneubildungen (Angiome)
• Schädigung der Blutgefäße durch eine erhöhte Ablagerung von so genannten Amyloid-Proteinen (Amyloidose) oder Entzündungen der Gefäßwände (Vaskulitis)

Es ist äußerst wichtig einen Schlaganfall schnell zu erkennen, um früh entsprechende Schritte einzuleiten. Bis der Betroffene die geeignete Therapie erhält, kann immer mehr Nervengewebe verloren gehen. Bei Verdacht auf einen Insult, sollte man deshalb unverzüglich einen Notarzt rufen. Es ist auf jeden Fall davon abzuraten, selbst oder mit einem Bekannten mit dem Auto ins Krankenhaus zu fahren, da sich der Zustand des Betroffenen rasch verschlimmern und lebensbedrohlich werden kann.

Warnzeichen

Oft können vor dem eigentlichen Schlaganfall Symptome auftreten, die allerdings reversibel sind, also nicht mit einer dauerhaften Schädigung des Gehirns einhergehen. Zu den Symptomen zählen Sprachschwierigkeiten, Sensibilitätsstörungen, Schwäche in den Gliedern oder gar eine Lähmung und Gedächtnisverlust. Hierbei kann es sich um eine TIA (Transistorische Ischämische Attacke) handeln, welche ähnliche Symptome wie einen Schlaganfall hervorrufen kann, sich aber innerhalb von 24 Stunden komplett und ohne Folgeschäden zurückbildet. Obwohl eine solche Attacke keine massiven Schäden verursacht, sollte unverzüglich ein Krankenhaus aufgesucht werden, um die Symptome von einem Schlaganfall abzugrenzen bzw. um die Ursache der TIA zu eruieren.

Typisches Beschwerdebild

Die Symptomatik eines Schlaganfalls ist stark abhängig vom betroffenen Gehirngebiet und dessen Funktion:

• Sehr häufig kann bei den Betroffenen eine Halbseitenlähmung (Hemiparese) beobachtet werden. Auf einer Seite hängt dann meist ein Mundwinkel nach unten und der Arm und das Bein der betroffenen Seite können sehr eingeschränkt oder gar nicht mehr bewegt werden.
• In vielen Fällen kann eine verwaschene Sprache und Sensibilitätsstörungen festgestellt werden. 
• Gerade bei Aneurysmablutungen berichten viele Menschen über peitschenartige, massive Kopfschmerzen.
• Manche Patienten berichten auch über Übelkeit und Erbrechen.
• Sind große Hirnareale betroffen, kann das Bewusstsein stark beeinträchtigt sein oder sogar eine Bewusstlosigkeit auftreten.

Während das Beschwerdebild bei Männern oft mit typischen Symptomen einhergeht, kann ein Schlaganfall bei Frauen oft sehr uncharakteristisch verlaufen. 

• Übelkeit mit Erbrechen
• Gliederschmerzen, sowie Schmerzen im Gesicht
• Herzrasen mit Brustschmerzen
• Atemnot
• Schluckauf

Anamnese

Zu Beginn wird der behandelnde Arzt einige Fragen zu den Symptomen und deren Verlauf stellen und eventuell prüfen ob Risikofaktoren für einen Schlaganfall bestehen. Manchmal können die Betroffenen selbst keine Angaben mehr machen, weil sie zu sehr beeinträchtigt sind oder nicht mehr klar sprechen können. In diesen Fällen wird oft ein Krankengespräch mit den Angehörigen geführt (Fremdanamnese), um Näheres über die Symptomatik und den Verlauf herauszufinden.

Untersuchungen

Neurologische Untersuchung:

Hierbei handelt es sich um eine körperliche Untersuchung, bei der vor allem die neurologischen Funktionen des Körpers getestet werden. Dadurch kann festgestellt werden, ob neurologische Defizite vorhanden sind und eine grobe Zuordnung zu einem betroffenen Hirnareal durchgeführt werden.

Bevor aber eine Therapie eingeleitet werden kann, muss unbedingt geklärt werden, ob es sich beim Schlaganfall um einen Infarkt oder um eine Blutung handelt, weil beide sehr unterschiedlich therapiert werden. 

Dazu werden üblicherweise bildgebende Verfahren angewendet:

CT: Dies ist auf Grund seiner raschen Durchführbarkeit das am meisten verwendete Verfahren bei der Abklärung des Schlaganfalls. Eine Hirnblutung kann sofort nach Auftreten der ersten Symptome im CT gesehen werden, wohingegen ein Infarkt die ersten vier Stunden ohne Auffälligkeiten im CT verlaufen kann. Weiters kann im CT das betroffene Gehirngebiet und die Größe des eingeschränkten Areals festgestellt werden.

MRT: Wegen geringerer Verfügbarkeit und längerer Untersuchungszeiten wird die Magnetresonanztomographie (MRT) seltener angewendet. Allerdings lassen sich Veränderungen im Hirnstammbereich besser mit dem MRT nachweisen.

Doppler-Ultraschall: Durch diese Form des Ultraschalls, können die Gefäße, welche das Gehirn mit Blut versorgen, auf ihre Durchgängigkeit untersucht werden. Weiters lässt sich der Grad der Verkalkung, die zum Arterienverschluss führen kann, beurteilen.

Angiografie: Abhängig von der Art des Schlaganfalls kann eine radiologische Untersuchung der Gehirngefäße (Angiografie) notwendig werden. Dadurch können Verengungen (Stenosen), Verschlüsse, Gefäßrisse und Missbildungen besonders gut dargestellt werden.

EKG: Da Vorhofflimmern oder andere Herzrhythmusstörungen oft Auslöser eines Schlaganfalls sein können, wird routinemäßig ein EKG durchgeführt. Zusätzlich kann ein Herzultraschall durchgeführt werden, um zu sehen, ob Blutgerinnsel im Herzen für den Schlaganfall verantwortlich sind.

Zusätzlich kann eine Blutabnahme ergänzend durchgeführt werden, um den Zustand des Patienten zu beurteilen und um weitere Risikofaktoren, wie Gerinnungsstörungen oder erhöhte Blutfette, festzustellen.

Notfall

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall muss schnell gehandelt werden, weshalb unverzüglich ein Notarzt verständigt werden sollte. Die beste Versorgung kann in spezialisierten Versorgungseinheiten (Stroke Units) durchgeführt werden, die in jedem größeren Krankenhaus vorhanden sind.

Hirnblutung: Während bei umschriebenen Blutungen oft zugewartet werden kann, da sich diese zurückbilden, ist bei größeren Blutungen in den meisten Fällen eine Operation notwendig.

Hirninfarkt: Die geeignete Behandlung bei einem Gefäßverschluss ist die so genannte Lysetherapie, bei der durch spezielle Medikamente das verschließende Gerinnsel aufgelöst wird. Gute Ergebnisse können durch die Lysetherapie allerdings nur in den ersten Stunden erzielt werden, weiters muss eine Hirnblutung als Grund für den Schlaganfall unbedingt ausgeschlossen werden. Falls eine Lysetherapie nicht in Frage kommt, wird normalerweise Acetylsalicylsäure verabreicht, um einer Progression des Insults entgegenzuwirken.

Rehabilitation

Nach einem stattgefundenen Schlaganfall ist baldige und konsequente Rehabilitation sehr wichtig. Frühzeitige Bewegungstherapie zum Beispiel hilft Komplikationen eines Insults entgegenzuwirken. Dazu zählen Lungenentzündungen, die sich auf Grund von eingeatmeten Speiseresten entwickeln können, Thrombosen in den Beinen oder Hautschädigungen wegen der Bettlägerigkeit.

Durch verschiedenste Therapieverfahren soll bei der Rehabilitation versucht werden, viele körperliche Funktionen, die durch den Schlaganfall sehr eingeschränkt sein können, wieder zu verbessern und damit eine Wiedereingliederung in den Alltag und eventuell sogar ins Berufsleben zu ermöglichen.

Sprachstörungen sollen weitgehend beseitigt, Bewegungsabläufe, das Gedächtnis und die Konzentrationsfähigkeit sollen verbessert werden.

Wichtig ist auch, die Autonomie der Betroffenen zu stärken. Es kann notwendig sein, grundlegende Dinge des Alltags, wie Waschen oder das Wechseln der Kleidung, wieder zu erlernen. Leider können aber nicht bei allen Schlaganfallpatienten Erfolge durch Bewegungstherapie erzielt werden. In diesen Fällen müssen mit den Betroffenen neue Wege gefunden werden, um bestmöglich mit den körperlichen Defiziten umzugehen. Beim Essen können zum Beispiel gewisse Körperhaltungen das Einatmen von Nahrung verhindern, um einer Lungenentzündung vorzubeugen.

Die Rehabilitation eines Schlaganfalles ist sehr umfangreich und erfordert die Zusammenarbeit von einer Reihe an Berufsgruppen. So sind Physiotherapeuten, Logopäden, Krankenpfleger und Schwestern, aber auch die Familie für eine möglichst erfolgreiche Rehabilitation notwendig. Außerdem ist der Erfolg der Rehabilitation von einem möglichst frühen Beginn und vom Ausmaß des Schlaganfalles abhängig.

Der Krankheitsverlauf nach einem Schlaganfall ist sehr unterschiedlich, weshalb sich nur schlecht eine individuelle Prognose abgeben lässt. Manche Betroffenen können schon nach wenigen Wochen wieder ein vergleichsmäßig normales Leben führen, andere wiederum werden trotz intensiver Physiotherapie manche Alltagsaktivitäten nie wieder durchführen können. Die Familie und die Angehörigen können jedoch eine wesentliche Unterstützung für die Betroffenen sein und die Prognose positiv beeinflussen.

Entscheidend für die Prognose ist außerdem die Größe des betroffenen Hirnareals und die Lokalisation des Infarkts. Die Prognose kann durch eine effiziente und frühzeitig begonnene Rehabilitation wesentlich verbessert werden. In manchen Fällen sind die betroffenen Hirnareale so klein, dass die Patienten kaum Einschränkungen erfahren. In diesen Fällen ist es aber sehr wichtig durch blutverdünnende Medikamente (z.B.: Acetylsalicylsäure, ThromboAss) einem weiteren Schlaganfall vorzubeugen.

Die Überlebensrate bei einem Schlaganfall liegt bei ungefähr 80 Prozent. Vollständige Rehabilitation der geistigen und körperlichen Defizite wird bei ungefähr einem Drittel aller Überlebenden erreicht. Ein Drittel wiederum bleibt nach einem Insult chronisch beeinträchtigt, ein Drittel ist nicht mehr zur eigenständigen Lebensführung im Stande und ist auf Pflege angewiesen. Die Wahrscheinlichkeit an einem Schlaganfall zu versterben, steigt mit der Zahl der stattgefundenen Schlafanfälle.

Bei der Vorbeugung eines Schlaganfalles muss zwischen Primärprävention und Sekundärprävention unterschieden werden. Unter Primärprävention werden Maßnahmen verstanden, die dem Auftreten eines Schlaganfalles vorbeugen. Als Sekundärprävention bezeichnet man das Vorbeugen eines erneuten Insults nach bereits stattgefundenem Schlaganfall.

Primärprävention eines Hirninfarktes

Am effektivsten kann man einem Hirninfarkt vorbeugen, indem man die Risikofaktoren weitgehend reduziert. Vor allem der Gefäßverkalkung (Atherosklerose) sollte entgegengewirkt werden, da dieser der größte Risikofaktor ist.

• Ein erhöhter Blutdruck ist ein wesentlicher Risikofaktor. Durch effiziente Einstellung des Blutdrucks kann das Risiko einen Insult zu erleiden um ungefähr 40 Prozent reduziert werden.
• Rauchen erhöht das Schlaganfallrisiko um das 2-3fache. Deshalb ist es ratsam, das Rauchen aufzugeben.
• Auch durch richtige Ernährung, die am besten sehr reich an Gemüse und Obst sein sollte, kann man das Risiko um ungefähr 30 Prozent senken.
• Das Ausmaß der Gefäßverkalkung (Atherosklerose) hängt stark mit dem Cholesterinspiegel im Blut zusammen. Deswegen sollte man auf eine fettarme Ernährung achten und gegebenenfalls den Cholesterinwert von einem Arzt kontrollieren lassen.
• Diabetiker sollten regelmäßig ihren Blutzucker kontrollieren und gegebenenfalls die Therapie neu einstellen lassen.
• Weiters können stark übergewichtige Menschen durch Gewichtsreduktion das Schlaganfallrisiko reduzieren. Aber auch nicht von Adipositas betroffene Personen sollten auf regelmäßige Bewegung achten.

In ungefähr einem Fünftel aller Fälle können Herzrhythmusstörungen, besonders Vorhofflimmern, als Ursache für einen Schlaganfall eruiert werden. Durch unregelmäßige Kontraktionen der Herzmuskulatur beim Vorhofflimmern können Blutgerinnsel (Thromben) entstehen, die über Arterien in die kleinen Gefäße des Gehirns gelangen können und dort zu einem Verschluss dieser führen können. Vorhofflimmern kann in vielen Fällen auch beschwerdefrei verlaufen, dennoch sollte unbedingt eine Blutverdünnung durchgeführt werden, um einem Schlaganfall vorzubeugen.

Primärprävention einer Hirnblutung

Die wichtigste Maßnahme, um einer Hirnblutung vorzubeugen, ist eine gute Einstellung des Blutdrucks, weil ein erhöhter Blutdruck die häufigste Ursache für Hirnblutungen ist. Leider kann man gegen angeborene Gefäßdeformationen, wie Aneurysmen (Gefäßerweiterungen), die reißen und zu Blutungen führen können, keine vorbeugenden Maßnahmen durchführen, weil diese meist spontan auftreten.

Sekundärprävention eines Hirninfarkts

Die Wahrscheinlichkeit erneut einen Schlaganfall zu erleiden steigt mit jedem stattgefundenen Insult, weshalb Schlaganfallpatienten unbedingt Medikamente zur Sekundärprävention erhalten sollten. Dazu zählen vor allem Acetylsalicylsäure (z.B. in ThromboAss) oder Clopidogrel (z.B in Plavix).

Weiters kann anhand des Alters, des Blutdrucks sowie anhand des Blutzuckers und des Vorhandenseins gewisser Gefäßerkrankungen ein individuelles Risikoschema bestimmt werden.

Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern sollten auch als Sekundärprophylaxe unbedingt orale Blutverdünner einnehmen.

Sekundärprävention einer Hirnblutung

Auch der Sekundärprävention einer Hirnblutung ist eine effektive Einstellung des Blutdrucks sehr wichtig. Wurde der Schlaganfall durch eine Fehlbildung eines Blutgefäßes verursacht, kann eventuell eine Operation in Erwägung gezogen werden.

Sport

Nach einem Schlaganfall auf regelmäßige, sportliche Betätigung zu achten, kann den Betroffenen in vielerlei Hinsicht helfen. Einerseits können körperliche und neurologische Defizite durch konsequente Bewegung gebessert oder sogar zur Gänze beseitigt werden, andererseits kann Sport aber auch eine wichtige Hilfe gegen die seelische Belastung nach einem Schlaganfall sein. Im Gegensatz zu Übungen der Physiotherapie haben viele Menschen mehr Spaß daran, ähnliche Bewegungen im Rahmen einer Sportart durchzuführen. Vielen Patienten fällt es leichter Sport, anstatt herkömmlicher Physiotherapie zu machen, weil ihnen dabei nicht immer die Erkrankung ins Bewusstsein gerufen wird und die Bewegungen spielerischer ablaufen. Wichtig ist, dass man genügend Geduld mitbringt und nicht schon zu Beginn volle Leistung von seinem Körper verlangt.

Wesentlich Vorteile von sportlicher Betätigung nach einem Insult sind:

• Sport macht die Betroffenen wieder beweglicher, was auch den Alltag wesentlich erleichtert. Er fördert grob- und feinmotorische Bewegungsabläufe, steigert die Kondition und Hirnleistung.
• Andere Folge- oder Begleiterkrankungen könnten durch Sport vermieden werden.
• Regelmäßige Bewegung fördert das psychische Wohlbefinden und kann gegen depressive oder ängstliche Stimmungslagen hilfreich sein.

Geeignete Sportarten 

Welche Sportart für einen Schlaganfallpatienten am besten geeignet ist, kann nicht pauschal gesagt werden, sondern sollte individuell festgelegt werden. Die Wahl ist vor allem von der körperlichen Einschränkung des Betroffenen, von Interessen, von anderen Erkrankungen sowie vom Alter abhängig. Es ist ratsam, mit dem behandelnden Arzt darüber zu sprechen um eine geeignete Sportart zu finden. Eventuell gibt es auch eigens zur Rehabilitation geeignete Kurse oder Sportgruppen, die von speziell ausgebildeten Trainern geleitet werden.

Kosten

Seit längerer Zeit wird Sport als wichtige Ergänzung zu Physiotherapie und Rehabilitationsprogrammen gesehen. Vor allem bei Herzinfarktpatienten ist sportliche Betätigung ein wichtiger Bestandteil der Sekundärprävention, aber auch bei Schlaganfallpatienten werden immer mehr Sportmöglichkeiten geschaffen. Krankenkassen übernehmen zumindest einen Teil der Kosten, wichtig ist allerdings, dass sportliche Betätigung von einem Arzt verordnet wurde und durch die Kasse bewilligt wird. Außerdem sollte erwähnt sein, dass Sport zwar eine wichtige, unterstützende Maßnahme nach einem Schlaganfall ist, aber gerade bei schwereren körperlichen Defiziten eine Physiotherapie nicht ersetzen kann.

Mögliche Sportarten

 Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, sollten beim Sport auch einige Dinge achten:

• Die Betroffenen sollten von Zeit zu Zeit ihren Blutdruck und Pulsschlag messen. Mit dem behandelnden Arzt sollte besprochen werden, welche Werte nicht überschritten werden sollten und wann gegebenenfalls eine Pause eingelegt werden sollte.
• Man sollte sich beim Sport nicht völlig verausgaben.
• Weiters ist es ratsam, keinen Sport unter starker Sonneneinwirkung oder bei großer Hitze durchzuführen.

Sehr gut geeignete Sportarten sind:

• Gymnastik: Diese Sportart kann von einem Großteil der Patienten durchgeführt werden, wobei anfangs vor allem Bewegungen aus der Physiotherapie gemacht werden.
• Wassergymnastik: Der Widerstand des Wassers erschwert die Bewegungen bei dieser Form der Gymnastik, was Wassergymnastik recht anspruchsvoll macht. Gerade für ältere Menschen mit Gelenksbeschwerden ist diese Sportart empfehlenswert, da sie schonend zu den Gelenken ist. Menschen mit Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems sollten Wassergymnastik allerdings wegen der hohen körperlichen Belastung meiden.
• Schwimmen: Diese Sportart, ins Besondere Rückenschwimmen, eignet sich sehr gut für Schlaganfallpatienten. Das Schwimmtempo und die zurückgelegte Strecke sollte nur langsam von Einheit zu Einheit gesteigert werden.
• Walking: Auch hierbei handelt es sich um eine Sportart, die gut nach einem Schlaganfall durchgeführt werden kann. Wiederum gilt, dass Tempo und die Strecke nur allmählich zu gesteigert werden.

Ungeeignete Sportarten

Sportarten, die dem Körper sehr viel Kraft abverlangen, wie Krafttraining oder Kampfsportarten eignen sich nur sehr schlecht für Schlaganfallpatienten, weil es hier zu stärkeren Blutdruckschwankungen kommen kann.