Mythe: Serotoninetekort als oorzaak van depressie?

Wat is er bekend over de oorzaak van de ziekte?

Tegenwoordig wordt aangenomen dat de ziekte zich ontwikkelt door een interactie van verschillende factoren (de zogenaamde multifactoriële pathogenese). Hieruit blijkt dat er zowel neurobiologische invloeden zijn die het ontstaan van deze psychische aandoening bevorderen, als omgevingstriggers, vooral aan de psychosociale kant.

Op neurobiologisch vlak worden met name genetische factoren in verband gebracht met een verhoogde vatbaarheid voor depressie. Op basis hiervan veroorzaakt een verandering in de stresshormoonas een onbalans van boodschapperstoffen in bepaalde gebieden van de hersenen, die vervolgens de depressieve toestand teweegbrengen. Therapeutisch wordt getracht deze neurobiologische factoren te behandelen door het toedienen van medicatie (psychotrope geneesmiddelen, met name antidepressiva).

Aan de psychosociale kant zijn met name vroege traumatische ervaringen geïdentificeerd als vatbaarheidsfactoren voor een latere depressieve ziekte op basis van de bestaande genetisch bepaalde kwetsbaarheid. Triggers die kunnen leiden tot een depressieve toestand zijn bijvoorbeeld ervaringen van verlies of chronische overbelasting in de sociale referentiesferen (familie, vrienden, beroepsomgeving, enz.). Therapeutische interventie is hier door middel van psychotherapie, vooral gesprekstherapie.

Opgemerkt zij dat de psychosociale en de neurobiologische kant geenszins tegengesteld zijn, maar elkaar aanvullen. Daarom zou het onjuist zijn te beweren dat een depressieve ziekte alleen biologische of alleen psychosociale oorzaken heeft. Therapeutische benaderingen moeten naar beide kanten kijken, wat de reden is voor de huidige gangbare depressietherapie met zowel farmacologische als psychotherapeutische behandeling.

De serotoninehypothese - de huidige stand van de kennis

Sinds de jaren zestig wordt al lang aangenomen dat een verstoring van het serotonine-evenwicht leidt tot depressieve stoornissen. Deze hypothese leidde tot de ontwikkeling van verschillende geneesmiddelen, met name de zogenaamde "selectieve serotonineheropnameremmers" (kortweg SSRI's) in de jaren negentig. Deze medicijnen zouden een stijging van serotonine in de synaptische spleet veroorzaken. De hypothese dat een eenvoudig gebrek aan serotonine zou leiden tot depressieve stoornissen was al snel achterhaald, omdat al snel bleek dat deze eenvoudige verklarende benadering tekortschoot. Naarmate het hersenonderzoek vorderde, ontstond een systeem van ingewikkelde interacties in het hersenmetabolisme, waarvan het functionele principe niet precies kon worden geïnterpreteerd. Hoewel het verband de laatste tijd steeds meer in twijfel wordt getrokken, blijft het hardnekkige gerucht dat depressieve ziekten verband houden met het serotoninemetabolisme tot op de dag van vandaag bestaan. De hypothese wordt nog steeds aangehouden en ondersteund in de belangrijkste psychiatrische leerboeken.

Nieuwe studie schudt de serotonine mythe massaal door elkaar

Veronderstellingen en eerste overwegingen van de nieuwe studie

Een studie van de Britse psychiater en onderzoekster Joanna Moncrieff en haar team, gepubliceerd in het gerenommeerde tijdschrift Nature in juli 2022, schudt de hypothese dat depressie samenhangt met elke vorm van onbalans in de serotoninebalans op zijn grondvesten.

Het team rond Moncrieff ging uit van veronderstellingen volgens welke een bepaald positief effect van SSRI's op het ziektebeeld niet te danken is aan hun eigenlijke werkingsmechanisme, maar aan een verhoogd placebo-effect of aan de eigenschap van SSRI's om emoties in het algemeen te beperken of af te stompen. Ondanks de grote invloed van de serotoninetheorie, met name op de behandeling van depressieve stoornissen, ontbreekt het aan een alomvattend overzicht waarin de belangrijkste bevindingen over de theorie worden samengevat.

Het doel van deze studie was dan ook een systematisch onderzoek van al het gevestigde bewijsmateriaal in verband met de serotoninehypothese.

Onderzoeksopzet / methodologie

Vanwege het grote aantal in aanmerking te nemen onderzoeksresultaten is een zogenaamde "overkoepelende evaluatie" uitgevoerd. Deze vorm van review biedt een overzicht van systematische reviews en metastudies die al beschikbaar zijn op het betreffende onderzoeksgebied. Wegens de grote hoeveelheid verwerkte en in aanmerking genomen gegevens vertegenwoordigen deze "paraplu-evaluaties" een van de hoogst mogelijke niveaus van onderzoekssynthese.

Eerst werd een overzicht gemaakt van de onderzoeksrapporten die de serotoninehypothese ondersteunden, waaruit zes kernvragen werden afgeleid, bijvoorbeeld of depressieve patiënten lagere serotonineniveaus hadden in vergelijking met de niet-depressieve normale bevolking of dat een significante verandering in receptoren kon worden aangetoond bij depressieve patiënten in vergelijking met de normale bevolking.

De inclusiecriteria voor de onderzochte onderzoeksresultaten werden geselecteerd om ervoor te zorgen dat het beste beschikbare bewijs uit het respectieve onderzoeksgebied beschikbaar was. Dierstudies en studies die uitsluitend betrekking hadden op depressie als gevolg van een lichamelijke ziekte, zoals na een beroerte, werden uitgesloten. Er werden geen beperkingen opgelegd met betrekking tot de taal of het jaar van publicatie van de respectieve studie. Van de onderzoeksgebieden waar in de afgelopen 10 jaar geen systematische review of metastudie is uitgevoerd, zijn de tien meest recente studies op dit gebied opgenomen in de Umbrella Review.

Resultaten

De Umbrella Review vond geen bewijs voor een verband tussen veranderde serotonineactiviteit en symptomen van depressie. Hoewel er enig bewijs was dat de stoornis in verband werd gebracht met een algemene inactiviteit van serotonine, waren de resultaten van deze studies onderhevig aan grote onzekerheden, voornamelijk als gevolg van kleine steekproeven en mogelijke verstoring van de resultaten door eerder gebruik van antidepressiva. Ook eerdere studies die de stoornis in verband brachten met tryptofaangebrek waren van lage zekerheid, en hun kracht is ook beperkt door een inadequate studieopzet.

Uit een uitgebreid overzicht van de belangrijkste onderzoeksbijdragen over dit onderwerp blijkt dat er geen overtuigend bewijs is voor de hypothese dat depressie in verband wordt gebracht met een lagere serotonineconcentratie of -activiteit, of door welke associatie dan ook wordt veroorzaakt.

Een uitgebreide hypothese die externe stress toevoegt aan de serotoninehypothese kan ook niet worden bevestigd als resultaat van de "Umbrella Review". De resultaten van sommige studies wijzen daarentegen op een zwak verband van de ziekte met de serotoninebalans of een tryptofaangebrek. Deze veronderstelling kon echter onvoldoende worden onderbouwd bij gebrek aan consistent bewijsmateriaal.

Interpretatie van de resultaten

De theorie dat een chemische onevenwichtigheid in het hersenmetabolisme leidt tot depressieve stoornissen, kan door deze "Umbrella Review" als uitermate aan het wankelen worden gebracht. In het bijzonder wordt de tot dusver gebruikelijke aanpak van medicamenteuze behandeling met SSRI's ter discussie gesteld. De resultaten van de studie wijzen er zelfs op dat langdurig gebruik van deze medicijnen kan leiden tot een daling van het serotoninegehalte, wat zou kunnen betekenen dat een stijging van de serotonineconcentratie in het bloed wordt gecompenseerd door de antidepressiva en dat de medicijnen dus precies het tegenovergestelde effect hebben van wat eigenlijk de bedoeling was. Uit de "Umbrella Review" blijkt daarentegen dat vooral stressvolle en traumatische levensgebeurtenissen van grote invloed zijn op het risico om depressief te worden.

De onderzoeksresultaten zijn met name om twee redenen van groot belang: enerzijds wordt de huidige behandelingsaanpak met SSRI's in twijfel getrokken en mogelijk zelfs in verband gebracht met langdurige negatieve effecten op het ziektebeeld; anderzijds zijn er implicaties voor het zelfbeeld van patiënten en hun vaak fatalistische houding ten opzichte van de ziekte. De lang gehuldigde veronderstelling dat depressie te wijten is aan een stoornis van de hersenstofwisseling heeft vele patiënten het vooruitzicht op een verbetering van hun toestand ontnomen, vooral zonder langdurige medicatie. Recent onderzoek toont nu aan dat niet zozeer onevenwichtigheden in de hersenstofwisseling, maar traumatische levensgebeurtenissen in verband worden gebracht met depressieve aandoeningen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen welke behandelingsbenaderingen de symptomen van deze ernstige ziekte het meest effectief kunnen verlichten. Na het lange dwaalspoor van de behandeling met SSRI's zou de studie, met haar aanwijzingen voor hoofdzakelijk psychosociale oorzaken, nieuwe impulsen kunnen geven op het gebied van psychotherapie of gesprekstherapie.

Niettemin mogen de betrokkenen nooit stoppen met antidepressiva zonder hun therapeut te raadplegen.

Conclusie

Lange tijd werd depressie in verband gebracht met een stoornis in de hersenstofwisseling. Medicijnen, vooral SSRI's, worden nog steeds beschouwd als de "gouden standaard" voor behandeling. Deze "Umbrella Review" doet de serotoninehypothese op haar grondvesten schudden en levert zelfs het bewijs dat het innemen van SSRI's op lange termijn leidt tot nadelige effecten op het ziektebeeld. In plaats daarvan zijn er aanwijzingen dat behandelingsconcepten zich meer moeten richten op de aanpak van externe gebeurtenissen uit de psychosociale sfeer.