Vor der Provokationstestung soll sich der Patient ca. 15 - 30 Minuten an das Raumklima adaptieren. Üblicherweise werden nur Einzelallergene getestet. Die Testsubstanzen sollten vor der Anwendung Raumtemperatur haben.
■ Nasaler Provokationstest
Vor der nasalen Provokationstestung soll der Patient gründlich die Nase putzen. Dann werden beide Nasenlöcher inspiziert. Bei der Durchführung können sich technische Schwierigkeiten
bei Vorliegen einer Choanalatresie (Verschluss der hinteren Nasenöffnung), einer Septumperforation (Nasenscheidewanddefekt) oder von Nasenpolyen ergeben.
Es kann entweder eine titrierte Provokation mit vier ansteigenden Allergenkonzentrationen (allergenfreie Negativkontrolle, 1:100 verdünnt, 1:10 verdünnt und unverdünnte Allergenlösung) durchgeführt werden oder eine Provokation, bei der nur die höchste Allergenkonzentration gegen die allergenfreie negative Kontrolllösung getestet wird.
Der Test dient zum Nachweis einer allergischen Sofortreaktion, eine Spätreaktion wird nicht erfasst.
Die folgenden Informationen sind ausschließlich für das medizinische Fachpersonal bestimmt
Falls eine titrierte Provokation durchgeführt werden soll, wird eine Verdünnungsreihe hergestellt:
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Verdünnungen sollten am Tag der Testung hergestellt werden.
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Nehmen Sie die Flasche mit der Ausgangslösung des Allergens sowie zwei Flaschen mit je 4,5 ml eines geeigneten Verdünnungsmittels, z.B. Kochsalzlösung oder die allergenfreie Kontrolllösung, beschriftet mit 1:10 Verdünnung und 1:100 Verdünnung. Entfernen Sie die Schraubverschlüsse von den Flaschen. Verwenden Sie eine dritte Flasche des Verdünnungsmittels als Negativkontrolle. Siehe Abbildung 1 zur Darstellung der Herstellung der Verdünnungen.
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Entnehmen Sie mit einer sterilen 1 ml-Spritze mit steriler Kanüle 0,5 ml aus der Flasche mit der unverdünnten Allergenlösung und geben diese in die Verdünnungsmittelflasche mit der Beschriftung 1:10 Verdünnung.
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Verschließen Sie die Flasche wieder mit dem Schraubverschluss und mischen Sie den Inhalt vorsichtig, indem Sie die Flasche mehrmals auf den Kopf und wieder zurück drehen, ohne dass sich dabei Blasen oder Schaum in der Flasche bilden.
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Wenn der Inhalt gründlich durchmischt ist, entnehmen Sie mit einer neuen sterilen Spritze mit Kanüle 0,5 ml aus der Flasche mit der Beschriftung 1:10 Verdünnung und geben diese in die Flasche mit der Beschriftung 1:100 Verdünnung und mischen wiederum gründlich.
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Die dritte Flasche mit Verdünnungsmittel dient als Negativkontrolle.
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Schrauben sie die Dosierpumpen auf die Flaschen.
| Allergen
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1:10
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1:100
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Negativ-
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Ver-
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Ver-
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kontrolle
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dünnung
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dünnung
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| Ausgangs-
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Ver-
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Ver-
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Ver-
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| lösung
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dünnungs-
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dünnungs-
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dünnungs-
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mittel,
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mittel,
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mittel,
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4,5 ml
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4,5 ml
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4,5 ml
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Abbildung 1: Schematische Darstellung der Herstellung der Verdünnungen.
Rhinomanometrischer Ausgangswert
Dieser wird am aufrecht sitzenden Patienten durch Messung an beiden Nasenlöchern ermittelt.
Pumpdosierspray-Methode
Die Schutzkappe (durchsichtige Plastikkappe) der Dosierpumpe wird abgenommen. Bei Beginn der Testung ist der Spraykopf ggf. mehrfach herunterzudrücken, bis der Allergenextrakt durch die Hubmechanik vollständig angesaugt und versprühbar ist.
Bestimmung des Leerwertes
Nach tiefer Inspiration hält der Patient den Atem an. Applikation der allergenfreien Kontrolllösung auf der besser durchgängigen Seite, um unspezifische Reaktionen zu erfassen. Drücken Sie den Spraykopf der Dosierpumpe einmal in Richtung der mittleren Nasenmuschel und danach einmal in Richtung der unteren Nasenmuschel. Anschließend lassen Sie den Patienten durch die Nase ausatmen. 10 - 15 Minuten warten. In dieser Zeit Beginn der Symptomregistrierung.
Falls eine Flow-Reduktion bei 150 Pa >20% gegenüber dem Ausgangswert aufgetreten ist: Abbruch der Provokationstestung (mechanisch/thermische Irritation).
Ansonsten erfolgt die Allergenapplikation.
Erster Provokationswert
Nach tiefer Inspiration hält der Patient erneut den Atem an. Einsprühen der Allergenlösung auf der gleichen Seite wie die Kontrolllösung. Drücken Sie den Spraykopf der Dosierpumpe einmal in Richtung der mittleren Nasenmuschel und danach einmal in Richtung der unteren Nasenmuschel. 10 - 15 Minuten warten. In dieser Zeit weitere Symptomregistrierung.
Erfassen der 1. Provokationswerte (Symptomscore, Befundscore, Rhinomanometrie):
Flow-Reduktion bei 150 Pa >40% oder Symptomscore ≥4 Punkte oder Flow-Reduktion >20% und Symptomscore >2 sind als positives Ergebnis zu bewerten. In diesem Fall Beendigung
der Provokationstestung für diesen Tag.
Zweiter Provokationswert
Bei negativem Reaktionsverlauf wird weitere 10 - 15 Minuten gewartet und die Messung dann wiederholt.
Die Auswertung eines Allergens dauert etwa insgesamt 45 Minuten.
Abschließende Bewertung
Bleibt auch dann eine Reaktion aus, wird die Messung beendet und als negativ bewertet.
Um eventuelle Fehlbeurteilungen durch den Nasenzyklus zu vermeiden, wird die nicht provozierte Seite ebenfalls rhinomanometrisch gemessen. Eine Beeinflussung durch den Nasenzyklus liegt vor, wenn der nasale Flow auf der Testseite abfällt, der Gesamt-Flow durch beide Nasenseiten aber nur unwesentlich abnimmt (weniger als 10% Abnahme).
Nach Beendigung der Testung ist der Nasenadapter zu entfernen und zu reinigen oder durch einen neuen Nasenadapter zu ersetzen. Die Schutzkappe wird wieder auf den Nasenadapter bzw. die Flasche gesetzt.
Tuberkulinspritzen-Methode
Alternativ können unter Sicht, aber ohne direkten Kontakt mit der Nasenschleimhaut, auch ein oder zwei Tropfen der Allergenlösung (entspricht ca. 0,05 bis 0,1 ml) auf die untere Nasenmuschel getropft werden. Der Gebrauch von Wattestäbchen ist obsolet.
Die einzelnen Schritte und die rhinomanometrischen Messungen sind identisch mit der Pumpdosier-Spray-Methode.
Auswertung
Es werden klinische Symptome wie die nasale Irritation, Sekretion, Obstruktion und mögliche Fernsymptome erfasst. Zeigt sich bei der Rhinomanometrie eine Flowreduktion bei 150 Pa >40% oder ein Symptomscore ≥4 Punkte, so ist dies als positive Reaktion zu bewerten, und die nasale Provokation kann beendet werden.
Symptom-Score zur klinischen Beurteilung
| Symptom | Stärke | Punkte |
| Sekretion | Kein Sekret | 0 |
| Wenig Sekret | 1 |
| Viel Sekret | 2 |
| Irritation | Niesen 0 - 2x | 0 |
| Niesen 3 - 5 X | 1 |
| Niesen >5 X | 2 |
| Fernsymptome | Keine Fernsymptome | 0 |
| Tränenfluss und/oder Gaumenjucken und/oder Ohrenjucken | 1 |
| Konjunktivitis und/oder Chemosis und/oder Urtikaria und/oder Husten und/oder Luftnot | 2 |
Positives Ergebnis bei einer Summe von 4 oder mehr Punkten
Pro Tag können - auch bei negativen Ergebnissen - nur zwei Allergene getestet werden, wobei aber vom gleichen Allergen unterschiedliche Konzentrationen geprüft werden können. Das zweite Allergen darf nur getestet werden, wenn sich auf das erste keine Reaktion eingestellt hat, die stärker als die Reaktion auf das Lösungsmittel war. Bei positivem Ausfall kann die nächste Testung frühestens 48 Stunden später erfolgen.
Die folgenden Informationen sind ausschließlich für das medizinische Fachpersonal bestimmt
Verdünnungsstufen werden aus der gebrauchsfertigen Provokations-Testlösung durch Zusatz von physiologischer NaCl - Lösung oder des Lösungsmittels für die Allergene hergestellt.
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Bronchialer Provokationstest
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Bronchiale Allergenprovokationen erfordern eine engmaschige Überwachung des Reaktionsausfalls am Untersuchungs- und am Folgetag. Während der Untersuchung und bis zwei Stunden nach der letzten Allergen-Inhalation ist der Patient vom Untersuchungspersonal unmittelbar zu überwachen.
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Im Untersuchungsraum sollte grundsätzlich ein inhalierbares, schnell wirksames Bronchospasmolytikum zur sofortigen Anwendung griffbereit stehen.
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Die Allergen-Inhalation sollte in einem geschlossenen System oder mit einem Aerosol-Filter für die Ausatmung erfolgen, um eine Kontamination des Untersuchungsraumes zu verhindern.
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Nach Inhalation des Verdünnungsmittels des vorgesehenen Allergenextraktes darf es zu keiner relevanten Verschlechterung der Lungenfunktion kommen.
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Die Allergen-Anfangsdosis sollte aufgrund des klinischen Bildes und des zuvor ermittelten Sensibilisierungsgrades (Hauttests, serologische Bestimmungen) festgelegt werden.
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Alle Verdünnungen aus einem gebrauchsfertigen Extrakt werden (mittels physiologischer Kochsalzlösung oder des Lösungsmittels) unmittelbar vor der Untersuchung frisch hergestellt und nur an diesem Tag verwendet.
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Eine Verdünnungsreihe wird vorbereitet. Die erste Verdünnung wird hergestellt indem 0,5 ml Allergenausgangslösung mit 4,5 ml Verdünnungsmittel gemischt wird (= 1:10 Verdünnung). Weitere Verdünnungen werden durch Mischen von 0,5 ml der vorherigen Verdünnung mit 4,5 ml Verdünnungsmittel hergestellt wodurch man Verdünnungen von 1:100, 1:1000 usw. erhält. Eine Ausgangsverdünnung von 1:1000 wird als für die meisten Patienten geeignete Startkonzentration angesehen.
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Dosissteigerungen in Zehnerschritten sind üblich, Steigerungen mit Dosisverdoppelung sind genauer und weniger risikobehaftet. Eine solche Reihe wird durch Mischen gleicher Teile der Allergenlösung (oder der vorhergehenden Verdünnung) und des Verdünnungsmittels hergestellt.
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Das Tempo der Allergen-Applikation (d.h. der Abstand zwischen aufeinander folgenden Allergen-Inhalationen und die Vernebelungsleistung) muss so eingestellt sein, dass vor der Verabreichung der nächsten Dosis eine mögliche Sofortreaktion ihr Maximum erreicht hat. Der Abstand der Inhalationsschritte sollte mindestens 20 Minuten betragen.
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Vor jeder Dosissteigerung ist eine Lungenfunktionsprüfung durchzuführen.
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Liegt die Reaktion 20 Minuten nach Inhalationsende nahe dem Positivkriterium, sollte die zuletzt gegebene Allergen-Dosis wiederholt werden.
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Da die insgesamt applizierte Dosis entscheidend ist, können sowohl die Konzentration des Allergens variiert werden als auch verschiedene Dosen einer Konzentration verabreicht werden.
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Bei Patienten, die antiallergische Medikamente einnehmen, kann die Sofortreaktion unterdrückt oder beeinflusst werden. Dies ist bei der Steigerung zu beachten.
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An einem Untersuchungstag darf wegen der Möglichkeit einer Spätreaktion nur ein Allergen getestet werden.
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Die Inhalation ist sofort zu beenden, sobald die ersten leichten klinischen Symptome auftreten.
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Um Spätreaktionen zu erfassen, soll fünf bis acht Stunden nach der letzten Allergen- Inhalation eine Nachuntersuchung mit Lungenfunktionsprüfung erfolgen. Vor der Entlassung aus der Beobachtung ist der Patient über das Peak-Flow-Monitoring und das Verhalten bei Auftreten von Beschwerden zu unterweisen.
Beurteilung bronchialer Provokationstests
Gerätetechnische Messergebnisse und klinische Symptome wie Husten, Atemnot und extrapulmonale Erscheinungen von klinischer Bedeutung werden dokumentiert.
Die Sofortreaktion ist charakterisiert durch eine Bronchialobstruktion, die das Maximum bis zu 20 Minuten nach der Inhalation erreicht und nach zwei Stunden beendet ist.
Die Spätreaktion beginnt zwei bis acht Stunden nach Allergen-Inhalation (und kann im Einzelfall mehrere Tage anhalten).
Nach einer Provokationstestung kann die bronchiale Reagibilität des Patienten für mehrere Tage verändert sein.
Ein Abfall der FEV1 um mindestens 20% im Vergleich zum Ausgangswert wird als positives Testergebnis angesehen.
Technische Beschreibungen der Allergenvernebelung und Lungenfunktionsmessmethoden sind der Fachliteratur oder den Bedienungsanleitungen zu entnehmen.
