Galstenen (cholelithiasis)

De term cholelithiasis verwijst naar de aanwezigheid van galstenen. Deze kunnen voorkomen in de galblaas (cholecystolithiasis), de galwegen (choledocholithiasis) of in de kleine galwegen van de lever (cholangiolithiasis). Ongeveer 10 tot 15 % van de bevolking heeft galstenen, hoewel de meeste patiënten geen klachten hebben. Kleine galstenen worden ook vaak galzand, slib of galstenen genoemd.

Het menselijk lichaam produceert ongeveer 700 ml geelbruine tot olijfgroene gal per dag, die de (vet)vertering in de dunne darm mogelijk maakt. Deze bestaat uit

• water (82 %)

• elektrolyten

• Galzuren (onderworpen aan de enterohepatische circulatie)

• Fosfolipiden (vooral lecithine)

• cholesterol

• bilirubine

• eiwitten

De meest voorkomende vormen van galstenen zijn cholesterol-, pigment- en gemengde galstenen. Cholesterolstenen en gemengde galstenen vormen samen ongeveer 80 % van de galstenen in geïndustrialiseerde landen. Pigmentstenen maken ongeveer 20 % van de galstenen uit.

Galstenen worden veroorzaakt door een verkeerde samenstelling van de gal. Als er een onevenwicht is van oplosbare stoffen, kunnen er galstenen ontstaan.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van galstenen

• oudere leeftijd

• vrouwelijk geslacht

• zwangerschap

• overgewicht (obesitas)

• positieve familiegeschiedenis

• bepaalde etnische achtergrond

• diabetes (diabetes mellitus type 2)

• snelle gewichtsvermindering (bijv. diëten)

De belangrijkste risicofactoren voor galstenen kunnen gemakkelijk worden onthouden met behulp van de 6F-regel. Deze zijn: vrouwelijk, dik, vruchtbaar, veertig, familiair en een lichte huid.

Onderliggende ziekten die het optreden van galsteenaandoeningen kunnen bevorderen zijn

• een verstoorde enterohepatische circulatie (bijvoorbeeld bij de ziekte van Crohn)

• hemolytische anemie

• Hyperparathyreoïdie

• LPAC-syndroom ("cholelithiasis met laag fosfolipidegehalte")

• Cystische fibrose

• Ziekte van Meulengracht

• Myotone dystrofie

Galstenen veroorzaken vaak geen symptomen, zodat ongeveer 75% van de getroffenen asymptomatisch blijft. Het typische symptoom van galstenen in de galblaas (cholecystolithiasis) is galwegkoliek. De symptomen worden ook vaak veroorzaakt door een obstructie of ontsteking van de galwegen.

Patiënten met symptomatische galstenen (ongeveer 25% van de patiënten) hebben een verhoogd risico op een aantal complicaties (bijv. alvleesklierontsteking, galblaasontsteking).

Symptomen die kunnen optreden als gevolg van galblaasaandoeningen zijn

• Krampachtige of aanhoudende pijn in de rechter bovenbuik (koliek)

• Doffe, aspecifieke pijn in de bovenbuik

• Pijn na het eten

• Pijn die uitstraalt naar de rechterschouder

• Gevoel van volheid

• Misselijkheid

• braken

Als de stenen zich in de galwegen bevinden en de galafvoer belemmeren, kunnen verdere symptomen optreden:

• Geel worden van de huid en ogen (geelzucht, icterus)

• Donkere urine

• Lichtgekleurde ontlasting

• Rillingen

• Koorts

• Tekenen van sepsis

Galkolieken die langer dan 5 uur duren, worden meestal veroorzaakt door een gecompliceerde galsteenaandoening. Ongeveer de helft van alle mensen met een galwegkoliek krijgt binnen een jaar opnieuw een galwegkoliek of andere galsteencomplicaties.

In het geval van symptomatische galsteenziekte zijn een gedetailleerde medische voorgeschiedenis en klinische onderzoeksbevindingen cruciaal voor de diagnose. Drukpijn treedt vaak op in de rechter bovenbuik.

Een echografisch onderzoek van de bovenbuik (sonografie van de bovenbuik) is bijzonder geschikt voor het diagnosticeren van galstenen, bijvoorbeeld in de galblaas. Sonografie van de bovenbuik kan ook worden gebruikt om de intrahepatische galwegen te beoordelen. Computertomografie (CT) is vooral geschikt in gecompliceerde gevallen of in een noodsituatie - hier kan bijvoorbeeld een galblaasperforatie of alvleesklierontsteking worden herkend.

Het Murphy-teken beschrijft een onderzoek waarbij de patiënt diep ademhaalt en de arts tegelijkertijd met zijn vingers onder de rechter ribbenboog (gebied van de galblaas) palpeert. Als de galblaas ontstoken is, veroorzaakt dit pijn en kan de arts de galblaas voelen.

Laboratoriumonderzoek

Het bloedonderzoek is meestal onopvallend in het geval van een eenvoudige galwegkoliek. In het geval van galblaasontsteking of ontsteking van de galwegen is er vaak een toename van witte bloedcellen (leucocytose) en een toename van C-reactief proteïne (CRP).

Asymptomatische galsteenaandoeningen hoeven niet behandeld te worden. Slechts ongeveer 1% van de asymptomatische galstenen ontwikkelt zich binnen een jaar tot galstenen met klachten. Als er echter symptomen optreden in de loop van de galstenen, is dit meestal een indicatie voor laparoscopische verwijdering van de galblaas (cholecystectomie). Het recidiefpercentage voor symptomatische galsteenziekte is ongeveer 50% met een complicatiepercentage van 1 tot 3% per jaar.

Symptomatische therapie

Spasmolytica (bijvoorbeeld intraveneuze N-butylscopolamine) kunnen worden gebruikt voor acute galwegkolieken. Er moet rekening worden gehouden met contra-indicaties zoals glaucoom, hartritmestoornissen of zwangerschap. Pijnstillers zoals metamizol, paracetamol of opiaatderivaten zoals pethidine zijn ook geschikt voor de symptomatische behandeling van pijn. Antibioticatherapie (bijv. ceftriaxon plus metronidazol) wordt vaak aanbevolen bij acute galblaasontsteking of ontsteking van de galwegen (cholangitis). De meest voorkomende verwekkers van galblaasontsteking zijn enterokokken of Escherichia coli.

Conservatieve steenbehandeling

Als het risico van een operatie hoog is, kan conservatieve litholyse met ursodeoxycholzuur (UDCA) worden uitgevoerd. Dit wordt echter alleen aanbevolen voor kleine galblaasstenen < 5 mm. Bovendien moet de therapie nog drie maanden worden voortgezet als de patiënt steenvrij is (bevestigd door echografie).

Complicaties die kunnen optreden bij galsteenaandoeningen zijn

• Acute ontsteking van de galblaas(cholecystitis)

• Ontsteking van de galwegen (cholangitis)

• Ontsteking van de alvleesklier (pancreatitis)

• Geelzucht (icterus)

• Verhoogd risico op galblaas- of galwegkanker

Operaties aan de galblaas en galwegen zijn routineprocedures met een relatief laag risico en worden daarom over het algemeen goed verdragen door patiënten. Bovendien is het complicatiepercentage meestal laag. Helaas hebben niet-chirurgische behandelingen voor galsteenaandoeningen een hoog recidiefpercentage.

De meest voorkomende complicatie van galsteenziekte is een acute ontsteking van de galblaas (cholecystitis) door obstructie van de galbuis. In zeldzame gevallen kan de steen ook doorbreken naar de buikholte of de dunne darm (perforatie). Bij de meeste mensen loopt de galbuis samen met de alvleesklierkanaal naar de dunne darm. Een obstructie met een terugstroom kan daarom een ontsteking van de alvleesklier (acute pancreatitis) veroorzaken.

Er zijn momenteel geen specifieke maatregelen bekend om galstenen te voorkomen. In het algemeen wordt een gezonde levensstijl met een evenwichtige voeding en regelmatige lichaamsbeweging (sport) aanbevolen.

Risicofactoren voor galstenen zijn overgewicht en een dieet met veel cholesterol en weinig vezels. Deze factoren moeten zoveel mogelijk worden beperkt, zelfs als er in het verleden al galstenen zijn geweest.