Cálculos biliares (colelitíase)

O termo colelitíase refere-se à presença de cálculos biliares. Estes podem ocorrer na vesícula biliar (colecistolitíase), nos canais biliares (coledocolitíase) ou nos pequenos canais biliares do fígado (colangiolitíase). Cerca de 10 a 15 % da população tem cálculos biliares, embora a maioria das pessoas afectadas não tenha sintomas. Os pequenos cálculos biliares são também frequentemente designados por areia biliar, lama ou cálculos biliares.

O corpo humano produz diariamente cerca de 700 ml de bílis castanha-amarelada a verde-azeitona, que permite a digestão (das gorduras) no intestino delgado e que é constituída por

• água (82 %)

• electrólitos

• ácidos biliares (sujeitos à circulação entero-hepática)

• Fosfolípidos (especialmente lecitina)

• colesterol

• bilirrubina

• proteínas

As formas mais comuns de cálculos biliares são os cálculos de colesterol, de pigmentos e mistos. Os cálculos de colesterol e os cálculos biliares mistos representam, em conjunto, cerca de 80 % dos cálculos biliares nos países industrializados. Os cálculos de pigmentos representam cerca de 20 % dos cálculos biliares.

Os cálculos biliares são provocados por uma composição incorrecta da bílis. Se houver um desequilíbrio entre as substâncias solúveis, podem formar-se cálculos biliares.

Factores de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares

• idade avançada

• sexo feminino

• gravidez

• excesso de peso (obesidade)

• historial familiar positivo

• determinada origem étnica

• Diabetes (diabetes mellitus tipo 2)

• redução rápida de peso (por exemplo, dieta)

Os factores de risco mais importantes para os cálculos biliares podem ser facilmente memorizados utilizando a regra dos 6F. Estes são: mulher, gorda, fértil, quarentona, familiar e de pele clara.

As doenças subjacentes que podem favorecer a ocorrência de cálculos biliares são

• uma perturbação da circulação entero-hepática (por exemplo, na doença de Crohn)

• Anemia hemolítica

• Hiperparatiroidismo

• Síndrome LPAC ("colelitíase associada a baixo teor de fosfolípidos")

• Fibrose cística

• Doença de Meulengracht

• Distrofia miotónica

Muitas vezes, os cálculos biliares não provocam sintomas, pelo que cerca de 75% das pessoas afectadas permanecem assintomáticas. O sintoma típico dos cálculos biliares na vesícula biliar (colecistolitíase) é a cólica biliar. Os sintomas são também frequentemente desencadeados por uma obstrução ou inflamação das vias biliares.

Os doentes com cálculos biliares sintomáticos (cerca de 25% das pessoas afectadas) têm um risco acrescido de uma série de complicações (por exemplo, pancreatite, inflamação da vesícula biliar).

Os sintomas que podem ocorrer na sequência de uma doença da vesícula biliar são

• Dor tipo cãibra ou persistente na parte superior direita do abdómen (cólica)

• Dor abdominal superior inespecífica e surda

• Dor depois de comer

• Dor que irradia para o ombro direito

• Sensação de plenitude

• Náuseas

• vómitos

Se os cálculos estiverem localizados nos canais biliares e obstruírem a saída da bílis, podem ocorrer outros sintomas:

• Amarelecimento da pele e dos olhos (iterícia, iterícia)

• Urina escura

• Fezes de cor clara

• calafrios

• febre

• Sinais de sépsis

As cólicas biliares que duram mais de 5 horas são normalmente causadas por uma doença complicada de cálculos biliares. Cerca de metade de todas as pessoas com cólicas biliares têm outra cólica ou outras complicações relacionadas com cálculos biliares no espaço de um ano.

No caso de doença sintomática dos cálculos biliares, uma história clínica detalhada e os resultados do exame clínico são cruciais para o diagnóstico. As dores de pressão ocorrem frequentemente na parte superior direita do abdómen.

Um exame de ultra-sons da parte superior do abdómen (ecografia abdominal superior) é particularmente adequado para o diagnóstico de cálculos biliares, por exemplo na vesícula biliar. A ecografia abdominal superior também pode ser utilizada para avaliar os canais biliares intra-hepáticos. A tomografia computorizada (TC) é particularmente adequada em casos complicados ou numa situação de emergência - aqui, por exemplo, pode ser reconhecida uma perfuração da vesícula biliar ou uma pancreatite.

O sinal de Murphy descreve um exame em que o doente respira fundo e o médico apalpa simultaneamente com os dedos por baixo do arco costal direito (zona da vesícula biliar). Se a vesícula biliar estiver inflamada, isto provoca dor e o médico pode sentir a vesícula biliar.

Exame laboratorial

As análises ao sangue são geralmente normais no caso de uma cólica biliar simples. No caso de uma inflamação da vesícula biliar ou dos canais biliares, verifica-se frequentemente um aumento dos glóbulos brancos (leucocitose) e um aumento da proteína C-reactiva (PCR).

A doença assintomática dos cálculos biliares não precisa de ser tratada. Apenas cerca de 1% dos cálculos biliares assintomáticos evoluem para cálculos biliares com sintomas no espaço de um ano. No entanto, se surgirem sintomas no decurso da litíase biliar, é normalmente uma indicação para a remoção laparoscópica da vesícula biliar (colecistectomia). A taxa de recorrência de cálculos biliares sintomáticos é de cerca de 50 %, com uma taxa de complicações de 1 a 3 % por ano.

Terapêutica sintomática

Os espasmolíticos (por exemplo, N-butilescopolamina intravenosa) podem ser utilizados para a cólica biliar aguda. Devem ser tidas em conta contra-indicações como o glaucoma, a arritmia cardíaca ou a gravidez. Os analgésicos, como o metamizol, o paracetamol ou os derivados opiáceos, como a petidina, também são adequados para o tratamento sintomático da dor. A terapêutica antibiótica (por exemplo, ceftriaxona mais metronidazol) é frequentemente recomendada para a inflamação aguda da vesícula biliar ou para a inflamação dos canais biliares (colangite). Os agentes patogénicos mais comuns da inflamação da vesícula biliar são os enterococos ou a Escherichia coli.

Tratamento conservador dos cálculos

Se o risco de cirurgia for elevado, pode ser efectuada uma litólise conservadora com ácido ursodesoxicólico (UDCA). No entanto, isto só é recomendado para cálculos biliares pequenos < 5 mm. Além disso, a terapia deve ser continuada por mais três meses se o paciente estiver livre de cálculos (confirmado por ultrassom).

As complicações que podem ocorrer no decurso da doença dos cálculos biliares são

• Inflamação aguda da vesícula biliar(colecistite)

• Inflamação dos canais biliares (colangite)

• Inflamação do pâncreas(pancreatite)

• Icterícia (iterícia)

• Aumento do risco de cancro da vesícula biliar ou das vias biliares

As operações à vesícula biliar e às vias biliares são procedimentos de rotina de risco relativamente baixo, pelo que são geralmente bem toleradas pelos doentes. Além disso, a taxa de complicações é geralmente baixa. Infelizmente, os tratamentos não cirúrgicos para a doença dos cálculos biliares têm uma elevada taxa de recorrência.

A complicação mais comum da doença do cálculo biliar é a inflamação aguda da vesícula biliar (colecistite) devido à obstrução do ducto biliar. Em casos raros, o cálculo pode também penetrar na cavidade abdominal ou no intestino delgado (perfuração). Na maioria das pessoas, o ducto biliar conduz ao intestino delgado juntamente com o ducto pancreático. Uma obstrução com refluxo pode, portanto, desencadear uma inflamação do pâncreas(pancreatite aguda).

Atualmente, não são conhecidas medidas específicas para prevenir os cálculos biliares. Em geral, recomenda-se um estilo de vida saudável com uma dieta equilibrada e atividade física regular (desporto).

Os factores de risco para os cálculos biliares são a obesidade e uma dieta rica em colesterol e pobre em fibras. Estes factores devem ser minimizados na medida do possível, mesmo que já tenham ocorrido cálculos biliares no passado.