Streptase

Grupo farmacoterapêutico: Grupo 4.3.2 ? Sangue. Anticoagulantes e antitrombóticos. Fibrinolíticos (ou trombolíticos).

Streptase 1.500.000 UI é um medicamento usado nas seguintes situações:

Administração sistémica

• enfarte transmural agudo do miocárdio (ocorrido há menos de 12 horas), com elevaçãopersistente do segmento ST ou bloqueio recente do feixe-ramo esquerdo,
• tromboses venosas profundas (ocorridas há menos de 14 dias),
• embolismo pulmonar agudo e extenso,
• tromboses agudas e sub-agudas das artérias periféricas,
• doenças arteriais oclusivas crónicas (com menos de 6 semanas),
• oclusão das artérias ou veias centrais da retina (oclusões arteriais ocorridas há menos de6 a 8 horas, oclusões venosas ocorridas há menos de 10 dias).

Administração local

• enfarte agudo do miocárdio para reabertura dos vasos coronários (ocorrido há menos de12 horas),
• tromboses agudas, sub-agudas e crónicas assim como embolismo das veias e artérias periféricas.

Nota: não é possível fazer afirmações acerca do resultado da terapêutica nos casos em que a administração é efectuada fora dos prazos acima indicados.

Não utilize Streptase

• se tem alergia (hipersensibilidade) à estreptoquinase (substância activa) ou a qualquer outro componente de Streptase 1.500.000 UI.

Dado o aumento do risco de hemorragia sob terapêutica trombolítica, Streptase 1.500.000 UI não deve ser administrado nas seguintes situações:

• hemorragias internas existentes ou recentes
• todas as formas de coagulação sanguínea reduzida, em particular fibrinólise espontânea e coagulopatias extensas
• acidentes vasculares cerebrais recentes, cirurgia intra-craniana ou intra-espinal
• neoplasia intra-craniana
• traumatismo craniano recente
• mal-formação ou aneurisma arterio-venoso (expansão de uma artéria)
• neoplasia conhecida com risco de hemorragia
• pancreatite aguda
• hipertensão incontrolável com valores sistólicos acima de 200 mm Hg e/ou valores diastólicos acima de 100 mm Hg ou retinopatia hipertensiva de grau III/IV (alterações no fundo do olho devido a pressão arterial elevada)
• implantação recente de uma prótese num vaso sanguíneo
• tratamento simultâneo com anticoagulantes orais (fármacos que inibem a coagulação) (INR>1,3)
• lesões hepáticas ou renais graves
• endocardite (inflamação da membrana interna do coração) ou pericardite (inflamação dacavidade que contém o coração). Casos isolados de pericardite, mal diagnosticados como enfarte agudo do miocárdio e tratados com Streptase resultaram em efusões pericárdicas incluindo tamponamento (sobrecarga de líquido na cavidade que contém o coração)
• conhecida tendência para hemorragias
• grandes cirurgiasrecentes (6º ao 10º dia após a cirurgia, dependendo da gravidade da intervenção cirúrgica)
• intervenções invasivas, como por ex., biópsia orgânica recente (remoção de uma amostra de tecido de um orgão), massagem cardíaca externa prolongada (traumatismo).

Administração local
Também é possível um efeito sistémico após administração local. Assim, as contra-indicações acima mencionadas, também devem ser tomadas em consideração em caso de administração local.

Tome especial cuidado com Streptase
Avaliação individual do benefício-risco

Nos casos seguintes, o risco da terapêutica em caso de eventos tromboembólicos com risco de vida, em particular hemorragias, deve ser avaliado face ao benefício esperado: hemorragia gastrintestinal grave recente, ex. úlcera péptica activa
risco de hemorragia local grave, ex. em caso de aortografia pela via lombar traumatismo recente e reanimação cardiopulmonar
procedimentos invasivos, ex. intubação recente
punção de vasos não compressíveis, injecções intramusculares
parto recente, aborto
doenças do tracto urogenital com tendência para hemorragia potencial ou existente (cateterismo da bexiga)
doença trombótica séptica
degeneração aterosclerótica grave, doenças vasculares cerebrais
doenças pulmonares com cavitação (p.ex. tuberculose aberta)
valvulopatias mitrais ou fibrilhação auricular

Administração local
Também é possível um efeito sistémico após administração local. Assim, as advertências especiais acima mencionadas, também devem ser tomadas em consideração em caso de administração local.

Anticorpos anti-estreptoquinase
Dado o aumento provável de resistência à terapêutica devido a anticorpos anti-estreptoquinase, a repetição do tratamento com Streptase ou produtos contendo estreptoquinase pode não ser eficaz se for administrado mais do que 5 dias, particularmente entre 5 dias e 12 meses, após o tratamento inicial.

Do mesmo modo, pode haver uma redução do efeito terapêutico em doentes com infecções estreptocócicas recentes, tais como faringite estreptocócica (inflamação bacteriana da garganta), febre reumática aguda e glomerulonefrite aguda (inflamação do rim).

Taxa de perfusão e profilaxia com corticosteróides
No início da terapêutica, observa-se frequentemente uma diminuição da pressão arterial, taquicardia ou bradicardia (em casos individuais pode mesmo ocorrer choque). Deste modo, no início da terapêutica, a perfusão deve ser realizada lentamente. Para além disso, podem ser administrados corticosteróides profilacticamente.

Pré-tratamento com heparina ou derivados cumarínicos
Se o doente estiver medicado com heparina, deve-se neutralizá-la pela administração de sulfato de protamina antes de iniciar a terapêutica trombolítica. O tempo de trombina não deve ser superior a duas vezes o valor de controlo normal antes de se iniciar a terapêutica trombolítica. Em doentes previamente tratados com derivados cumarínicos, a INR (Relação Normalizada Internacional) deve ser inferior a 1,3 antes de se iniciar a perfusão de estreptoquinase.

Tratamento simultâneo com ácido acetilsalicílico

Observou-se uma potenciação mútua, positiva, do efeito do ácido acetilsalicílico e da estreptoquinase na esperança de vida de doentes com suspeita de enfarte do miocárdio. A administração de ácido acetilsalicílico deve começar antes da terapêutica com estreptoquinase e continuar durante, pelo menos, um mês.

Punção arterial
Se for necessária uma punção arterial durante a terapêutica intravenosa, é preferível fazê-la nos vasos dos membros superiores. Após a punção, deve-se fazer pressão durante pelo menos 30 minutos, aplicar um penso compressivo e verificar o local da punção frequentemente para detectar eventuais sinais de hemorragia.

Ao utilizar Streptase com outros medicamentos
Informe o seu médico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica.

O tratamento simultâneo ou prévio com anticoagulantes (fármacos que inibem a coagulação, ex. heparina) ou substâncias que actuam sobre a função ou formação plaquetária (p.ex., inibidores da agregação plaquetária, dextranos), pode aumentar o perigo de hemorragia.

Antes de iniciar uma lise (tratamento para a dissolução do coágulo) sistémica prolongada de tromboses venosas profundas e de oclusões arteriais com estreptoquinase deve esperar-se que desapareçam os efeitos das substâncias que actuam sobre a formação ou função das plaquetas. Ver também ?Tome especial cuidado com Streptase?.

Gravidez e aleitamento
Devido a risco de lesões fetais, Streptase só deve ser administrado durante a gravidez após uma cuidadosa consideração do benefício-risco. Durante as primeiras 18 semanas de gravidez, o uso de estreptoquinase deve ser limitado apenas a indicações vitais.

Não existe informação disponível relativamente à utilização de Streptase durante o aleitamento.

Condução de veículos e utilização de máquinas
Não aplicável.

Posologia
Nota:
Quando é necessária uma terapêutica trombolítica e está presente uma elevada concentração de anticorpos contra a estreptoquinase ou foi recentemente administrada uma terapêutica com estreptoquinase (mais de 5 dias e menos de um ano previamente), devem utilizar-se fibrinolíticos homólogos (Ver também ?Tome especial cuidado com Streptase?).

Enfarte transmural agudo do miocárdio com elevação persistente do segmento ST ou bloqueio recente do feixe-ramo esquerdo

Administração sistémica
Na lise de curta duração para o tratamento do enfarte agudo do miocárdio, administram-se 1.500.000 UI de Streptase dentro de 60 minutos.

Administração local
No enfarte agudo do miocárdio, os doentes recebem um bólus intra-coronário de 20.000 UI de Streptase, em média, e uma dose de manutenção de 2.000 UI a 4.000 UI por minuto ao longo de 30 a 90 minutos.

Tromboses agudas, sub-agudas e crónicas/embolismo das veias e artérias periféricas e doenças arteriais oclusivas crónicas

Administração sistémica
Na trombólise de curta duração, os adultos com embolismo/oclusões venosas e arteriais periféricas recebem uma dose inicial de 250.000 UI de Streptase dentro de 30 minutos, seguida de uma dose de manutenção de 1.500.000 UI por hora ao longo de, no máximo, seis horas. A perfusão de seis horas de Streptase pode ser repetida no dia seguinte, em função do sucesso terapêutico da lise. Contudo, a repetição do tratamento não deve, em caso algum, ser efectuada mais de 5 dias após a primeira perfusão.

Como alternativa à lise de curta duração, uma lise a longo prazo pode ser considerada para o tratamento de oclusões periféricas. Uma dose inicial de 250.000 UI de Streptase é dada dentro de 30 minutos, seguida de uma dose de manutenção de 100.000 UI por hora. A duração do tratamento depende da extensão e localização da oclusão. Em oclusões periféricas, a duração máxima do tratamento é de 5 dias.

Administração local
Os doentes com tromboses e embolias periféricas agudas, sub-agudas e crónicas recebem 1.000 UI a 2.000 UI de Streptase com intervalos de 3 a 5 minutos. A duração da administração depende da extensão e da localização da oclusão e dura até 3 horas com uma dose total máxima de 120.000 UI de Streptase.
Uma angioplastia transluminal percutânea pode ser realizada simultaneamente, se necessário.

Oclusões das artérias ou veias centrais da retina

Administração sistémica
Em caso de tromboses dos vasos centrais da retina, a lise das oclusões arteriais deve ser limitada a um máximo de 24 horas; nas oclusões venosas, o máximo é de 72 horas. Se está indicada a continuação da trombólise devido a oclusões trombóticas extensas, um intervalo de aproximadamente um dia deve ser respeitado seguido pela administração de um fibrinolítico homólogo.

Posologia para recém-nascidos, bebés e crianças
Não existe experiência suficiente com Streptase em crianças. Deverá avaliar-se o benefício do tratamento em função dos riscos potenciais que poderão agravar uma situação com risco de vida.

Controlo da terapêutica

Administração sistémica
No caso de lise de curta duração durante 6 horas, deve ser administrada heparina durante ou após a perfusão de Streptase quando o tempo de trombina (TT) ou o tempo parcial de tromboplastina (aPTT) alcançarem menos de 2 ou 1,5 vezes o valor de controlo normal, respectivamente. Os TT e aPTT devem ser prolongados para 2 a 4 e 1,5 a 2,5 vezes o valor normal, respectivamente, a fim de assegurar uma protecção suficiente contra uma retrombose.

Se a perfusão de Streptase não for repetida, a terapêutica com heparina é instituída simultaneamente com a administração de anticoagulantes orais (ver tratamento de "follow-up").

A lise de longa duração é controlada com o tempo de trombina. Deve ter-se como objectivo um prolongamento do tempo de trombina de 2 a 4 vezes, que é o considerado como dando uma protecção anticoagulante suficiente. Portanto, uma administração simultânea de heparina pode-se tornar necessária a partir da 16ª hora de tratamento. Se o tempo de trombina após 16 horas estiver ainda prolongado para mais de 4 vezes o valor de controlo normal, a dose de manutenção de Streptase tem de ser duplicada durante várias horas até que o tempo de trombina baixe.

Administração local
Como é habitual nas angiografias, a heparina é administrada -se necessário- antes da angiografia como uma salvaguarda contra tromboses induzidas pelo catéter. O sucesso da terapêutica pode ser determinado pela angiografia. Com um fluxo sanguíneo suficiente durante mais de 15 minutos, a terapêutica é habitualmente considerada bem sucedida e pode ser terminada.

Tratamento de "follow-up"

Após cada terapêutica com estreptoquinase, pode ser instituído um tratamento de "follow-up" com anticoagulantes ou inibidores da agregação plaquetária, como prevenção de retrombose. Com a terapêutica por heparina, em particular, deve-se considerar como um risco aumentado de hemorragia. A terapêutica com heparina é controlada individualmente com o tempo de trombina ou aPTT. O objectivo deve ser o de alcançar um prolongamento de 2 a 4 vezes do tempo de trombina e de 1,5 a 2,5 vezes o de aPTT. Para a profilaxia a longo prazo, podem ser administrados anticoagulantes orais como, por exemplo, derivados cumarínicos ou inibidores da agregação plaquetária.

Modo de administração

Streptase administra-se por via intravenosa ou intra-arterial.

A duração da terapêutica depende da natureza e extensão da oclusão do vaso e difere em função da indicação (ver secção 4.2 Posologia e modo de administração, do RCM).

Streptase apresenta-se sob a forma de um liofilizado branco. Após a reconstituição com soro fisiológico, obtém-se uma solução límpida, incolor ou amarelada.

Com o fim de assegurar que o conteúdo do frasco se dissolva rápida e totalmente, devem injectar-se 5 ml de soro fisiológico no frasco que contém o Streptase e eliminar o vácuo residual separando a agulha da seringa.

Para administração com uma bomba infusora, pode utilizar-se soro fisiológico, solução de lactato de Ringer, solução de glucose ou levulose a 5% como solventes. Para maiores diluições, particularmente quando se necessita de uma boa estabilidade durante um longo período de tempo, pode usar-se poligelina como solvente.

Como todos os medicamentos, Streptase 1.500.000 UI pode causar efeitos secundários, no entanto estes não se manifestam em todas as pessoas.

As reacções adversas apresentadas em seguida baseiam-se na experiência obtida nos ensaios clínicos e após comercialização. As reacções adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro das seguintes classes de frequência:

Muito frequentes 1/10
Frequentes 1/100 e <1/10
Pouco frequentes 1/1.000 e <1/100
Raras 1/10.000 e <1/1.000
Muito raras < 1/10.000 (incluindo casos isolados)

Doenças do sangue
Frequentes: hemorragias no local da injecção e equimoses (pequenas hemorragias na pele). Hemorragias gastrointestinais ou urogenitais, epistaxe (hemorragia nasal). Pouco frequentes: hemorragias cerebrais, suas complicações e possível desfecho fatal, hemorragias retinianas, hemorragias graves (também com desfecho fatal) incluindo hemorragias hepáticas, hemorragias retroperitoneais (na parte de trás do abdómen), rotura do baço. Raramente são necessárias transfusões sanguíneas.
Muito raras: durante o tratamento trombolítico (dissolução do coágulo) do enfarte agudo do miocárdio, podem ocorrer hemorragias no pericárdio (saco que envolve o coração), incluindo rotura do miocárdio (rotura do músculo cardíaco).

Nas complicações hemorrágicas graves, a terapêutica com Streptase é interrompida e deverá ser administrado um inibidor das proteinases, p.ex. a aprotinina, nas doses a seguir indicadas: inicialmente, 500.000 UIQ (unidades inactivadoras da quininogenina) até 1.000.000 UIQ, seguidas de 50.000 UIQ por hora em perfusão intravenosa gota a gota até paragem da hemorragia. Adicionalmente é recomendada a combinação com antifibrinolíticos sintéticos. Se necessário, pode proceder-se à administração de factores da coagulação. Tem sido referido que a administração adicional de antifibrinolíticos sintéticos é eficaz em casos isolados de episódios hemorrágicos.

Doenças do sistema imunitário
Muito frequentes: desenvolvimento de anticorpos anti-estreptoquinase (ver também ?Tome especial cuidado com Streptase 1.500.000 UI?).
Frequentes: reacções alérgicas-anafilácticas com exantema, rubor (vermelhidão da pele com sensação de calor), prurido, urticária, edema angioneurótico, dispneia, broncoespasmo (constrição das vias respiratórias) ou hipotensão.
Muito raras: reacções alérgicas tardias, tais como doença do soro, artrite (inflamação das articulações com dor, inchaço e limitação de movimentos), vasculite (inflamação da parede de um vaso sanguíneo), nefrite (inflamação dos rins) e sintomas neuro-alérgicos (relativos aos nervos) (polineuropatia ? doença que afecta vários nervos, p.ex. síndrome de Guillain Barré), reacções alérgicas graves, até choque, incluindo paragem respiratória.

Reacções alérgicas ligeiras ou moderadas podem ser tratadas com a administração concomitante de um antihistamínico e/ou terapêutica corticosteróide. Se ocorrer uma reacção alérgica/anafiláctica grave, a perfusão de Streptase deve ser imediatamente interrompida e instituído um tratamento apropriado. Devem seguir-se as recomendações clínicas habituais para o tratamento do choque. A terapêutica para a lise deve continuar com fibrinolíticos homólogos.

Doenças do sistema nervoso
Raras: sintomas neurológicos (ex: tonturas, confusão, paralisia, hemiparesia ? paralisia do lado esquerdo ou direito do corpo, agitação ou convulsões) no contexto de hemorragias cerebrais ou alterações cardiovasculares (relativas ao coração e à circulação sanguínea) com hipoperfusão (diminuição do fluxo sanguíneo) do cérebro.

Cardiopatias e vasculopatias
Frequentes: no início da terapêutica, hipotensão, taquicardia ou bradicardia (ver também ?Tome especial cuidado com Streptase 1.500.000 UI? sob o título Taxa de perfusão e profilaxia com corticosteróides).
Muito raras: embolismo por colesterol.

No âmbito da terapêutica fibrinolítica (dissolução do coágulo) com Streptase em doentes com enfarte do miocárdio, os seguintes efeitos têm sido notificados como complicações do enfarte do miocárdio e/ou sintomas de reperfusão (reabertura de vasos sanguíneos obstruídos):
Muito frequentes: hipotensão, alterações do ritmo e da frequência cardíaca, angina de peito.

Frequentes: isquémia recorrente (depleção de sangue), insuficiência cardíaca, re-enfarte (repetição do enfarte), choque cardiogénico (desencadeado pela insuficiência cardíaca), pericardite, edema pulmonar.
Pouco frequentes: paragem cardíaca (com paragem respiratória), insuficiência mitral (válvula do coração), efusão pericárdica (acumulação de líquido seropurulento no saco que envolve o coração), tamponamento cardíaco (introdução de líquido no saco que envolve o coração), rotura do miocárdio, embolismo pulmonar ou periférico.

Estas complicações cardiovasculares estão associadas a risco de vida e podem levar à morte.

Durante a lise local das artérias periféricas, não pode excluir-se a embolização distal (fora do coração).

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Muito raras: edema pulmonar não cardiogénico (não desencadeado pela insuficiência cardíaca) após terapêutica trombolítica intra-coronária em doentes com um enfarte do miocárdio extenso.

Doenças gastrintestinais
Frequentes: náuseas, diarreia, dor epigástrica (na parte superior do abdómen) e vómitos.

Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes: cefaleias e dores lombares, dores musculares, arrepios e/ou febre assim como astenia/mal estar.

Achados laboratoriais
Frequentes: elevações transitórias das transaminases séricas (parâmetros da função hepática), assim como da bilirrubina.

Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detectar quaisquer efeitos secundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico.

Manter fora do alcance e da vista das crianças.

Para a embalagem fechada: Conservar a temperatura entre +2ºC a +25ºC. Não congelar. Para a embalagem reconstituída: Conservar a temperatura entre +2ºC a +8ºC. Não congelar.

Após a reconstituição com soro fisiológico, demonstrou-se uma estabilidade físico-química durante 24 horas entre +2ºC e +8ºC. Do ponto de vista microbiológico e dado que Streptase não contém conservantes, o produto reconstituído deve ser imediatamente

utilizado. Caso não seja imediatamente utilizado, a sua conservação não deve exceder 24 horas entre +2ºC e +8ºC.

Não utilize Streptase após o prazo de validade impresso no rótulo e na embalagem exterior.

Os medicamentos não devem ser eliminados na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu farmacêutico como eliminar os medicamentos de que já não necessita. Estas medidas irão ajudar a proteger o ambiente.

Qual a composição de Streptase

• A substância activa é a estreptoquinase pura estabilizada, derivada do filtrado de culturas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo C de Lancefield.
• Os outros componentes são: albumina humana, L-glutamato de sódio monohidratado e poligelina.

Qual o aspecto de Streptase e conteúdo da embalagem
Streptase apresenta-se sob a forma farmacêutica de pó para solução para perfusão, branco, acondicionado em frasco para injectáveis de 6 ml, em vidro tipo I incolor. Embalagem com um frasco para injectáveis com 147 mg a 192 mg de pó seco, contendo 1.500.000 UI de estreptoquinase.

Titular da Autorização de Introdução no Mercado e Fabricante

CSL Behring GmbH
Emil-von-Behring-Str. 76
35041 Marburg
Alemanha

Para quaisquer informações sobre este medicamento queira contactar o representante local do Titular da Autorização de Introdução no Mercado:
CSL Behring Lda
Avenida 5 de Outubro, 198 - 3º Esq.
1050-064 Lisboa

Medicamento sujeito a receita médica restrita destinado a uso exclusivo hospitalar, devido às suas características farmacológicas, à sua novidade, ou por razões de saúde pública.

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