Mivacron

Mivacron apresenta-se sob a forma de solução aquosa transparente contendo 2 mg de mivacúrio, sob a forma de cloreto, por ml de solução.

Mivacron pertence ao grupo dos medicamentos relaxantes musculares de acção periférica Mivacron é um bloqueador neuromuscular não-despolarizante, altamente selectivo, de curta duração de acção e rápida recuperação. Mivacron é utilizado como complemento da anestesia geral para relaxar os músculos esqueléticos e para facilitar a intubação traqueal e a ventilação mecânica.

Mivacron não contém conservantes antimicrobianos e destina-se a utilização individualizada.

Não utilize Mivacron
-Se tem alergia (hipersensibilidade) ao cloreto de mivacúrio ou a qualquer outro componente de Micacron;
-Se é homozigóticos para o gene atípico das colinesterases plasmáticas
(ver Tome especial cuidado com Mivacron).

Tome especial cuidado com Mivacron
Tal como todos os outros bloqueadores neuromusculares, Mivacron paralisa os músculos respiratórios bem como outros músculos esqueléticos sem afectar o estado de consciência. Mivacron deverá ser administrado apenas por um anestesista experiente, ou sob a sua

supervisão, devendo estar disponíveis condições adequadas para intubação endotraqueal e ventilação artificial.

Tal como com o suxametónio/succinilcolina, os doentes homozigóticos para o gene atípico das colinesterases plasmáticas (1 em 2500 doentes) são extremamente sensíveis ao bloqueio neuromuscular do mivacúrio. Em três destes doentes adultos, uma dose reduzida de 0,03 mg/kg de Mivacron (aproximadamente DE10-20 em doentes com genotipo normal) produziu um bloqueio muscular completo durante 26 a 128 minutos. Assim que se iniciou a recuperação espontânea nestes doentes, o bloqueio neuromuscular foi antagonizado com doses convencionais de neostigmina.

Recomenda-se precaução na administração de Mivacron em doentes com história clínica sugestiva de sensibilidade aumentada aos efeitos da histamina (por exemplo doentes asmáticos). Caso Mivacron seja utilizado neste grupo de doentes ou em doentes excepcionalmente sensíveis a quedas da pressão arterial (p.ex. doentes hipovolémicos) deverá ser administrado por um período de 60 segundos.

Uma vez que foram relatados casos de sensibilidade cruzada entre agentes bloqueadores neuromusculares deverão tomar-se precauções quando se administra Mivacron a doentes com história de hipersensibilidade a outros agentes bloqueadores neuromusculares.

No adulto, doses de Mivacron iguais ou superiores a 0,2 mg/kg (³3 x DE95) têm sido associadas a libertação de histamina quando administradas por injecção rápida em bólus. No entanto, a administração mais lenta de 0,2 mg/kg de Mivacron e a administração em doses divididas de 0,25 mg/kg (ver secção 3., Como utilizar Mivacron) permite minimizar os efeitos cardiovasculares observados para estas doses. Nos ensaios clínicos efectuados, a segurança cardiovascular em crianças não aparentou ser comprometida quando foram administradas doses de 0,2 mg/kg em injecção rápida por bólus.

Nas doses recomendadas, Mivacron não induz bloqueio vagal ou ganglionar significativo. Consequentemente, estas doses não terão efeitos clinicamente significativos sobre a frequência cardíaca não contrariando, portanto, a bradicardia produzida por anestésicos ou por estimulação vagal durante a cirurgia.

Como com qualquer outro bloqueador neuromuscular não despolarizante, pode ocorrer aumento da sensibilidade ao mivacúrio em doentes com miastenia gravis, outras formas de doença neuromuscular e caquexia. Alterações electrolíticas ou ácido-base graves podem aumentar ou diminuir a sensibilidade ao mivacúrio.

A solução de Mivacron é ácida (pH=4,5 aproximadamente) e não deve ser misturada na mesma seringa com soluções altamente alcalinas ou administrada simultaneamente através da mesma agulha (p.ex. soluções de barbituricos). Tem sido demonstrada compatibilidade com alguns fármacos pré-cirúrgicos habitualmente utilizados, fornecidos como soluções acídicas (ver Instruções para o uso e administração ).

Doentes com queimaduras podem desenvolver resistência aos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes e necessitar de doses superiores. No entanto, estes doentes podem também ter a actividade das colinesterases plasmáticas reduzida, necessitando assim diminuição da dose. Consequentemente, em doentes com

queimaduras deverá ser administrada uma dose-teste de 0,015-0,020 mg/kg de Mivacron, seguida de dose apropriada controlada por monitorização do bloqueio com um neuro-estimulador.

Estudos em suínos susceptíveis à hipertermia maligna indicam que o mivacúrio não desencadeia este síndrome. Mivacron não foi estudado em doentes susceptíveis à hipertermia maligna.

Não existem dados sobre a utilização prolongada de Mivacron em doentes sujeitos a ventilação mecânica na Unidades de Cuidados Intensivos.

Reversão do bloqueio neuromuscular: como com outros fármacos bloqueadores neuromusculares, devem observar-se evidência de recuperação espontânea antes da administração de fármacos que provoquem a reversão do efeito (por exemplo neostigmina). Recomenda-se a utilização de um estimulante do sistema nervoso periférico para avaliação da recuperação antes e após a reversão do bloqueio neuromuscular.

Ao utilizar Mivacron com outros medicamentos
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos sem receita médica.

O bloqueio neuromuscular produzido pelo mivacúrio pode ser potenciado pela utilização concomitante de anestésicos inalados como o enflurano, isoflurano, sevoflurano e halotano.

Mivacron foi administrado com segurança após intubação traqueal iniciada com suxametónio. Previamente à administração de Mivacron deve observar-se evidência de recuperação espontânea do efeito do suxametónio.

Tal como todos os outros bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, a extensão e/ou duração de um bloqueio neuromuscular não-despolarizante pode ser aumentada e as necessidades de perfusão podem ser reduzidas por interacção com:
Antibióticos: incluindo aminoglicosidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina e clindamicina;
Fármacos antiarrítmicos: propranolol, bloqueadores dos canais de cálcio, lidocaína, procainamida e quinidina;
Diuréticos: furosemida e possivelmente tiazidas, manitol e acetazolamida; Sais de magnésio;
Cetamina;
Sais de lítio;
Bloqueadores ganglionares: trimetofano, hexametónio.

Fármacos que possam reduzir a actividade das colinesterases plasmáticas podem também prolongar o bloqueio neuromuscular de Mivacron. Incluem-se: fármacos antimitóticos, inibidores da monoaminoxidase, ecotiopato de iodeto, pancurónio, organofosfatos, anticolinesterases, algumas hormonas e bambuterol.

Determinados fármacos podem raramente agravar ou revelar situações de miastenia gravis latente, ou mesmo induzir um síndrome miasténico com aumento da sensibilidade

ao Mivacron. Estes fármacos incluem antibióticos vários, bloqueadores beta (propranolol, oxprenolol), fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), fármacos anti-reumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetofano, clorpromazina, esteróides, fenitoína e lítio.

A administração concomitante de Mivacron e fármacos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes pode provocar um bloqueio neuromuscular superior ao esperado para uma dose equipotente de Mivacron. O efeito sinérgico varia consoante a associação de fármacos.

O bloqueio neuromuscular de agentes não despolarizantes não deve ser prolongado com relaxantes musculares despolarizantes tais como cloreto de suxametónio, na medida em que pode ocorrer um bloqueio prolongado e complexo, de difícil reversão com anticolinesterásicos.

Gravidez e aleitamento
Consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar qualquer medicamento.

Mivacron só deve ser utilizadoção durante a gravidez quando os possíveis benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto.
Os níveis de colinesterase plasmática diminuem durante a gravidez. O mivacúrio foi utilizado para manter o bloqueio neuromuscular durante o parto por cesariana, mas devido a níveis de colinesterase plasmática baixos, foram necessários ajustes posológicos na velocidade de perfusão. Poderá ser necessária uma redução adicional da velocidade de perfusão durante o parto por cesariana em doentes previamente tratados com MgSO4, devido aos efeitos potenciadores do magnésio.

Desconhece-se se Mivacron é excretado no leite humano.

Condução de veículos e utilização de máquinas
Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

Utilizar Mivacron sempre de acordo com as indicações do médico. Fale com o seu médico ou farmacêutico se tiver dúvidas.
Posologia no adulto
Administração por injecção
Mivacron é administrado por via intravenosa. A dose média necessária para produzir 95% de supressão da contracção muscular do adutor do polegar em resposta à estimulação do nervo cubital (DE95) é de 0,07 mg/kg (0,06-0,09 mg/kg) em adultos a receberem anestesia narcótica.

Recomendam-se os seguintes regimes posológicos para intubação traqueal: -1 dose de 0,2 mg/kg administrada durante 30 segundos proporciona condições boas a excelentes para intubação traqueal em 2,0 a 2,5 minutos;
-1 dose de 0,25 mg/kg administrada em doses divididas (0,15 mg/kg seguidos de 0,1 mg/kg, 30 segundos depois), proporciona condições boas a excelentes para intubação traqueal nos 1,5-2,0 minutos após completa a administração da primeira dose.

A dose recomendada para administração em bólus em adultos saudáveis é 0,07-0,25 mg/kg. A duração do bloqueio neuromuscular é dependente da dose. Doses de 0,07, 0,15, 0,20 e 0,25 mg/kg proporcionam um bloqueio clinicamente eficaz durante, aproximadamente, 13, 16, 20 e 23 minutos, respectivamente. Doses até 0,15 mg/kg podem ser administradas durante 5 a 15 segundos. Doses mais elevadas deverão ser administradas ao longo de 30 segundos de modo a minimizar a possibilidade de ocorrência de efeitos cardiovasculares.

O bloqueio completo pode ser prolongado com doses de manutenção de Mivacron. Cada dose de 0,1 mg/kg administrada durante uma anestesia narcótica proporciona, aproximadamente, 15 minutos adicionais de bloqueio neuromuscular clinicamente eficaz. Doses suplementares sucessivas não provocam acumulação do efeito.

O bloqueio neuromuscular induzido por Mivacron é potenciado pela anestesia com isoflurano ou enflurano. Se for atingido o estado de equílibrio durante a anestesia com isoflurano ou enflurano, a dose inicial recomendada para Mivacron deverá ser reduzida em cerca de 25%. O halotano parece ter um efeito potenciador mínimo sobre o mivacúrio, não sendo, provavelmente, necessário redução da dose.

A recuperação completa obtém-se em, aproximadamente, 15 minutos após início da recuperação espontânea, independentemente da dose de Mivacron administrada.

O bloqueio neuromuscular produzido por Mivacron pode ser revertido por doses padrão de anticolinesterásicos. No entanto, uma vez que a recuperação espontânea do efeito do mivacúrio é rápida, a reversão não é habitualmente necessária dado que encurta o tempo de recuperação em apenas 5-6 minutos.

Administração por perfusão
A perfusão contínua de Mivacron pode ser utilizada para manter o bloqueio neuromuscular. Na evidência de recuperação espontânea de uma dose inicial de Mivacron, recomenda-se uma velocidade de perfusão de 8 a 10 mg/kg/min. (0,5 a 0,6 mg/kg/h). A velocidade de perfusão inicial deverá ser ajustada de acordo com a reposta do doente à estimulação do nervo periférico e com o critério clínico. O ajuste da velocidade de perfusão deve ser efectuado com aumentos de aproximadamente 1 mg/kg/min (0,06 mg/kg/h). Em geral, a velocidade de perfusão deverá ser mantida durante pelo menos 3 minutos, antes de se proceder à sua alteração. Em média, uma velocidade de perfusão de 6 a 7 mg/kg/min mantém um bloqueio neuromuscular entre 89% e 99% por períodos extensos em adultos a receberem anestesia narcótica. Durante o estado de equilíbrio da anestesia com isoflurano ou enflurano deverá considerar-se uma redução até cerca de 40% na velocidade de perfusão. Um estudo demonstrou que a velocidade de perfusão do mivacúrio deverá ser reduzida até cerca de 50% com o sevoflurano. Na anestesia com halotano, poderão ser necessárias reduções inferiores.

A recuperação espontânea após perfusão com Mivacron é independente da duração de perfusão e é comparável à recuperação observada após administração de doses únicas.

A perfusão contínua de Mivacron não está associada ao desenvolvimento de taquifilaxia ou bloqueio neuromuscular cumulativo.

Mivacron (2 mg/ml) pode ser utilizado em perfusão sem ser diluído. Para diluição, ver Instruções para o uso e administração

Posologia em lactentes e crianças, dos 7 meses aos 12 anos
Em lactentes e crianças dos 7 meses aos 12 anos, Mivacron tem uma DE95 (aproximadamente 0,1 mg/kg) superior, um início de acção mais rápido, uma duração de acção clinicamente eficaz mais curta e uma recuperação espontânea mais rápida do que nos adultos.

A dose recomendada para administração de Mivacron em bólus em lactentes e crianças, dos 7 meses aos 12 anos, é de 0,1 a 0,2 mg/kg administrados durante 5-15 segundos. Quando administrado na dose de 0,2 mg/kg durante anestesia narcótica estável ou com halotano, Mivacron induz um bloqueio clínico eficaz durante uma média de 9 minutos.

Recomenda-se uma dose de 0,2 mg/kg de Mivacron para intubação traqueal em lactentes e crianças, dos 7 meses e 12 anos. O bloqueio máximo é usualmente alcançado em 2 minutos após a administração desta dose e a intubação deverá ser possível ao fim deste tempo.

As doses de manutenção são geralmente necessárias com maior frequência em lactentes e crianças do que em adultos. A informação disponível sugere que uma dose de manutenção de 0,1 mg/kg proporciona aproximadamente 6 a 9 minutos adicionais de bloqueio clinicamente eficaz durante a anestesia narcótica ou com halotano. A recuperação completa obtém-se em aproximadamente 10 minutos, após início da recuperação espontânea

Normalmente, os lactentes e crianças requerem velocidades de perfusão superiores às dos adultos. Durante a anestesia com halotano, a velocidade de perfusão média necessária para manter 89-99% de bloqueio neuromuscular em doentes com idades entre os 7 e os 23 meses é de, aproximadamente, 11 mg/kg/min (aproximadamente 0,7 mg/kg/h) [intervalo de 3-26 mg/kg/min (aproximadamente 0,2-1,6 mg/kg/h)].

Em crianças entre os 2 e 12 anos a velocidade de perfusão média equivalente é de, aproximadamente, 13-14 mg/kg/min (aproximadamente 0,8 mg/kg/h) [intervalo de 5-31 mg/kg/min (aproximadamente 0,3-1,9 mg/kg/h] na anestesia narcótica ou com halotano.

O efeito bloqueador neuromuscular do mivacúrio é potenciado pelos agentes inalados. Um estudo demonstrou que a velocidade de perfusão do mivacúrio em crianças dos 2 aos 12 anos deverá ser reduzida até cerca de 70% com sevoflurano.

Posologia em lactentes, dos 2 aos 6 meses
Nos lactentes dos 2 aos 6 meses de idade, Mivacron tem uma DE95 semelhante à dos adultos (0,07 mg/Kg), um início do efeito de bloqueio mais rápido, duração de acção clinicamente eficaz mais curta e recuperação espontânea mais rápida.

As doses recomendadas para administração em bólus, em lactentes entre 2-6 meses variam de 0,1 a 0,15 mg/Kg administrados ao longo de 5-15 segundos. Quando

administrada durante a anestesia estável com halotano, uma dose de 0,15 mg/kg proporciona um bloqueio clinicamente eficaz durante uma média de 9 minutos.

Recomenda-se uma dose de 0,15 mg/kg de Mivacron para intubação traqueal em lactentes entre 2-6 meses. O bloqueio máximo é atingido em, aproximadamente, 1,4 minutos após administração desta dose e a intubação deverá ser possível neste período.

As doses de manutenção são, geralmente, necessárias com maior frequência em lactentes, entre os 2 e os 6 meses, do que em adultos. A informação disponível sugere que uma dose de manutenção de 0,1mg/kg proporciona um bloqueio clinicamente eficaz adicional de aproximadamente 7 minutos durante a anestesia com halotano.
A recuperação completa obtém-se em aproximadamente 10 minutos após início da recuperação espontânea.

Geralmente, os lactentes entre os 2 e 6 meses necessitam de velocidades de perfusão mais elevadas do que os adultos. Durante a anestesia com halotano, a velocidade de perfusão média necessária para manter 89-99% do bloqueio neuromuscular é de aproximadamente 11 mg/kg/min (aproximadamente 0,7 mg/kg/h)[intervalo de 4-24 mg/kg/min (aproximadamente 0,2-1,5 mg/kg/h)].

Posologia em recém-nascidos e lactentes com idade inferior a 2 meses
Não está disponível informação que permita recomendações posológicas em recém-nascidos e lactentes com idade inferior a 2 meses.

Posologia no idoso
Nos doentes idosos em tratamento com doses únicas de Mivacron administradas em bólus, o início e a duração de acção e a velocidade de recuperação podem ser prolongados entre 20-30% em comparação com os doentes mais jovens. Pode ser necessário reduzir a velocidade de perfusão ou administrar doses de manutenção em bólus inferiores ou menos frequentes.

Posologia em indivíduos com doença cardiovascular
Em indivíduos com doença cardiovascular clinicamente significativa, a dose inicial de Mivacron deverá ser administrada ao longo de 60 segundos. Mivacron tem sido administrado deste modo com efeitos hemodinâmicos mínimos em doentes submetidos a cirurgia cardíaca.

Posologia em doentes com insuficiência renal
Em doentes com insuficiência renal terminal, a duração clinicamente eficaz do bloqueio produzido por uma dose de Mivacron de 0,15 mg/kg é, aproximadamente, 1,5 vezes superior à obtida em doentes com função renal normal. Deste modo, a dose deverá ser ajustada de acordo com a resposta clínica individual.

Posologia em doentes com insuficiência hepática
Em doentes com insuficiência hepática terminal, a duração clinicamente eficaz do bloqueio produzido por uma dose de Mivacron de 0,15 mg/kg é aproximadamente 3 vezes superior à de doentes com função hepática normal. Este prolongamento está relacionado com uma significativa diminuição da actividade colinesterásica plasmática observada

nestes doentes. Deste modo, a dose deverá ser ajustada de acordo com a resposta clínica individual.

Posologia em doentes com actividade colinesterásica plasmática reduzida Mivacúrio é metabolisado pelas colinesterases plasmáticas. A actividade destas enzimas poderá estar diminuída em caso de anomalias genéticas (por exemplo doentes heterozigóticos ou homozigóticos para o gene atípico das colinesterases plasmáticas), em várias situações patológicas (ver 3. Como tomar Mivacron, Posologia em doentes com insuficiência hepática) e por administração de alguns fármacos (ver Ao utilizar Mivacron com outros medicamentos)
. Deve considerar-se a possibilidade de bloqueio neuromuscular prolongado após administração de Mivacron em doentes com actividade colinesterásica plasmática diminuída. Reduções moderadas (isto é, cerca de 20% do limite inferior do intervalo de variação normal) não estão associadas a efeitos clinicamente significativos na duração do efeito. Em doentes heterozigóticos para o gene atípico das colinesterases plasmáticas, a duração clinicamente eficaz do bloqueio induzido por 0,15 mg/kg de Mivacron é, aproximadamente, 10 minutos mais longa do que nos doentes controlo.

Posologia em doentes obesos
Em doentes obesos (com peso 30% superior ao seu peso ideal), a dose inicial de Mivacron deve ser estabelecida de acordo com o peso ideal do doente e não com o seu peso actual.

Monitorização
Tal como com todos os bloqueadores neuromusculares, recomenda-se monitorização da função neuromuscular durante a utilização de Mivacron, para individualização das recomendações posológicas.

Mivacron não induz desaparecimento significativo do "train-of-four" durante o início do efeito. É frequentemente possível proceder a intubação traqueal previamente à abolição completa da resposta "train-of-four" do músculo adutor do polegar.

Se utilizar mais Mivacron do que deveria
Sinais e Sintomas

Os principais sinais de sobredosagem com os bloqueadores neuromusculares são paralisia muscular prolongada e suas consequências. No entanto, o risco de efeitos secundários hemodinâmicos especialmente diminuição da pressão arterial, pode estar aumentado.

Tratamento: é essencial a manutenção das vias aéreas com ventilação assistida de pressão positiva até obtenção de respiração espontânea adequada. É necessária sedação completa dado não haver perda de consciência. Na evidência de recuperação espontânea, esta pode ser acelerada por administração de anticolinesterásicos associados a atropina ou glicopirolato. Se necessário, poderá fornecer-se suporte cardiovascular através do posicionamento correcto do doente e administração de fluídos ou compostos vasopressores.

Como todos os medicamentos, Mivacron pode causar efeitos secundários, no entanto estes não se manifestam em todas as pessoas.

Rubor cutâneo foi relatado com muita frequência.Eritema, urticária, hipotensão e taquicardia ou broncospasmo transitório foram relatados com pouca frequência. Estes efeitos indesejáveis são atribuíveis à libertação de histamina.
Os efeitos acima descritos estão relacionados com a dose, e são mais comuns após administração rápida de doses iniciais iguais ou superiores a 0,2 mg/kg. Estes efeitos são reduzidos se Mivacron for injectado ao longo de 30-60 segundos ou em doses divididas ao longo de 30 segundos.
Foram relatadas reacções anafiláticas ou anafilactóides graves em doentes a receber Mivacron em associação com um ou mais anestésicos.

Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detectar quaisquer efeitos secundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico.

Manter fora do alcance e da vista das crianças.
Não conservar acima de 25°C.
Não congelar. Proteger da luz.

Não utilize Mivacron após o prazo de validade impresso na embalagem exterior. O prazo de validade corresponde ao último dia do mês indicado.

Qual a composição de Mivacron
-A substância activa é cloreto de mivacúrio, na dosagem de 2 mg por ml de solução injectável.
-Os outros componentes são ácido clorídrico e água para injectáveis.

Qual o aspecto de Mivacron e conteúdo da embalagem
Mivacron encontra-se acondicionado em embalagens de 5 ampolas de vidro transparente contendo 5, 10 ou 25 ml de solução injectável

Titular da Autorização de Introdução no Mercado e Fabricante

Laboratórios Wellcome de Portugal, Lda.
R. Dr. António Loureiro Borges, 3
Arquiparque, Miraflores
1495-131 Algés
Portugal
Tel: 214129500
Fax: 214120438

GlaxoSmithkline Manufacturing S.p.A. (Fab. Parma)
Strada Provinciale Asolana, 90
43056 San Polo di Torrile - Parma
Itália
Tel: 00 39 45 921 8111
Fax: 00 39 45 921 8388

Instruções para uso e administração
Mivacron não contém conservantes devendo ser utilizado sob condições assépticas. Qualquer diluição deve ser feita imediatamente antes de utilizar. Toda a solução não utilizada, remanescente em ampolas abertas deve ser rejeitada.

Tem sido demonstrada compatibilidade com alguns fármacos pré-cirúrgicos habitualmente utilizados, fornecidos como soluções acídicas, p.ex: fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidol e midazolam. Caso outros fármacos sejam administrados através da mesma agulha ou cânula utilizada para Mivacron, e não tenha sido demonstrada compatibilidade, recomenda-se que após utilização de cada fármaco se proceda à lavagem do material com soro fisiológico.

Mivacron é compatível com os seguintes fluídos de perfusão:
-Soro fisiológico para perfusão I.V. (cloreto de sódio a 0,9% p/v);
-Glucose (5% p/v) para perfusão I.V.;
-Cloreto de sódio (0,18% p/v) e glucose (4% p/v) para perfusão I.V.;
-Lactato de Ringer injectável, USP.

Quando diluído com as soluções de perfusão acima referidas, na proporção de 1:3 (obtendo-se uma solução a 0,5mg/ml), Mivacron mostrou ser física e quimicamente estável durante aproximadamente 48 horas a 30°C. No entanto, como Mivacron não contém conservantes, a diluição deve ser efectuada imediatamente antes da utilização, a administração deverá iniciar-se o mais cedo possível após a preparação e a restante solução rejeitada.

Este folheto foi aprovado pela última vez em