- Het werkzaam bestanddeel is botulinum toxine* type A. Elke flacon bevat 100 Allergan eenheden botulinum toxine type A.
- van Clostridium botulinum
- De andere bestanddelen zijn humaan albumine en natriumchloride.
BOTOX bevat humaan albumine. Zoals alle geneesmiddelen gemaakt van humaan bloed is er een mogelijkheid om infecties over te dragen. Om dit risico te verkleinen zijn de bloeddonors zeer zorgvuldig gekozen. Virusinactivatie procedures zijn betrokken bij het productie proces.
Hoe ziet BOTOX er uit en wat is de inhoud van de verpakking
BOTOX is een wit poeder en wordt geleverd in een transparante glazen flacon.
Voor het gebruik dient het geneesmiddel in een steriele oplossing van natriumchloride te worden opgelost.
Elke flacon bevat 100 Allergan eenheden botulinum toxine type A. Elke verpakking bevat 1 flacon.
Registratiehouder / Ompakker
Dr. Fisher Farma B.V., Schutweg 23, 8243 PC Lelystad
RVG-nummers
Botox, poeder voor injectievloeistof 100 E
| RVG 107150 // 17379 | L.v.H.: Verenigd Koninkrijk |
| Botox, poeder voor injectievloeistof 100 E |
| RVG 112497 // 17379 | L.v.H.: Polen |
Fabrikant:
Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road Westport, County Mayo, Ierland
Deze bijsluiter is voor het laats goedgekeurd in oktober 2012.
BS02019 / 03 / juni 2012
Bijsluiter voor de beroepsgroep
BOTOX, poeder voor injectievloeistof 100 E botulinum toxine type A
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Het actieve bestanddeel van BOTOX is: botulinum toxine* type A. * van Clostridium botulinum
Elke flacon bevat 100 Allergan Eenheden. Botulinum toxine eenheden zijn niet uitwisselbaar met andere (soortgelijke) producten.
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek Lijst van hulpstoffen.
FARMACEUTISCHE VORM
De farmaceutische vorm van BOTOX is: poeder voor injectievloeistof.
KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties
BOTOX kan worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met:
- Blefarospasmen
- Hemifacialisspasmen
- Cervicale dystonie (Spasmodic torticollis) in de leeftijdsgroep van 12 jaar en ouder.
Persistente primaire bilaterale hyperhidrose van de axillae die het dagelijks leven verstoort, in de leeftijdsgroep van 18 jaar en ouder
Focale spasticiteit:
- geassocieerd met een dynamische equinusvoet (spitsvoet), misvorming ten gevolge van spasticiteit bij ambulante pediatrische patiënten met spastische verlamming van 2 jaar en ouder.
- van pols en hand bij volwassenen na een CVA
Urine-incontinentie bij volwassenen door neurogene overactiviteit van de detrusor als gevolg van een neurogene blaas.
Dosering en wijze van toediening
Er moet rekening mee worden gehouden dat de aanduiding voor de eenheid (E) specifiek is voor BOTOX en deze dient niet verward te worden met de eenheid van andere botulinum toxine bevattende producten.
BOTOX is bestemd voor intra-musculaire injectie. In het geval van hyperhidrose is Botox bestemd voor intradermale injectie.
Geschikte studies naar geriatrische doseringen zijn niet uitgevoerd. De dosis selectie moet hetzelfde zijn; hoewel de laagst effectieve dosis wordt aanbevolen.
Instructies voor reconstitutie en toediening:
Instructies voor dilutie van de injectieflacons met 100 eenheden voor urine- incontinentie als gevolg van neurogene overactiviteit van de detrusor:
- Reconstitueer twee injectieflacons van 100 eenheden BOTOX met telkens 6 ml 0,9% zoutoplossing zonder bewaarmiddel en meng de injectieflacons voorzichtig.
- Trek van elke injectieflacon 4 ml op, telkens in een spuitje van 10 ml.
- Trek de resterende 2 ml uit elke injectieflacon op in een derde spuitje van 10 ml.
- Vervolledig de reconstitutie door toevoeging van 6 ml 0,9% zoutoplossing
zonder bewaarmiddel in elk van de twee spuitjes van 10 ml en meng voorzichtig.
Hiermee worden drie spuitjes verkregen van 10 ml met in totaal 200 eenheden gereconstitueerde BOTOX.
Gebruik onmiddellijk na reconstitutie in het spuitje. Ongebruikt zout vernietigen.
Instructies voor dilutie van de injectieflacons met 100 eenheden voor alle andere indicaties:
| Eenheden per 0.1 ml | Hoeveelheid natirumchloride 9 mg/ml (0.9%) |
| | oplossing voor injectie |
| 20 E | 0.5 ml |
| 10 E | 1 ml |
| 5 E | 2 ml |
| 2.5 E | 4 ml |
| 1.25 E | 8 ml |
BOTOX dient alleen maar gegeven te worden door artsen met aantoonbare kundigheid en expertise op behandelingsgebied en de bijbehorende apparatuur.
In zijn algemeenheid zijn voor alle indicaties geen optimale doseringsniveaus vastgesteld. Daarom moeten in deze gevallen individuele behandelingsprotocollen door een arts worden opgesteld. De optimale dosering dient per individu met behulp van titratie vastgesteld te worden.
De aanbevolen injectie volumes per spier varieert van 0,05-0,1 ml (blefarospasmen, hemifacialisspasmen) tot 0,1-0,5 ml (cervicale dystonie). Het aanbevolen injectievolume voor intradermale injectie voor axillaire hyperhidrose is 0,1-0,2 ml. Zie tevens de verdunningstabel onderaan de bladzijde.
Blefarospasmen
Aanvangsdosering:
In het gebied van de musculus orbicularis oculi wordt op drie plaatsen 1,25 - 2,5 E (0,05 - 0,1 ml per injectieplaats) geïnjecteerd, te weten mediaal en lateraal in het bovenste ooglid evenals lateraal in het onderste ooglid. Bij injecties in het bovenste ooglid dient de injectienaald van het centrum te worden afgericht om de musculus levator palpebrae te vermijden. In het algemeen kan het effect van de injecties al na drie dagen worden waargenomen, waarbij een piekeffectiviteit na 1-2 weken plaatsvindt. Elke behandeling duurt ongeveer drie maanden, waarna de bovenstaande procedure wordt herhaald. De aanvangsdosering dient niet hoger te zijn dan 25 E per te behandelen oog.
Vervolgdoseringen bij onvoldoende reactie:
De aanvangsdosering kan worden verdubbeld, indien onvoldoende resultaat wordt behaald: gewoonlijk gedefinieerd als een effect dat niet langer dan twee maanden heeft geduurd.
Er is geen verbetering te verwachten bij doseringen van meer dan 5 E per injectieplaats.
Enige tolerantieverschijnselen zijn gerapporteerd indien de behandelingen vaker dan éénmaal per drie maanden plaatsvinden. Het effect van de behandeling is zelden permanent.
Wanneer men injecties in het mediale onderlid vermijd en daarmee diffusie vermindert in de inferieure oblique, vermindert de complicatie van diplopie. De volgende tekeningen laten de mogelijke injectieplaatsen zien:
Hemifacialisspasmen
De behandeling voor deze aandoening is identiek aan die voor de unilaterale behandeling van blefarospasmen; 1,25 - 2,5 E (0,05 - 0,1 ml per injectieplaats) in de spieren (zoals M. orbicularis oculi en M. buccinator), die door de nervus facialis worden geïnnerveerd. Elektromyografische controle kan hierbij noodzakelijk zijn. Elke behandeling duurt ongeveer 17 weken. Zie verder onder Blefarospasmen.
Voor beide indicaties geldt dat de cumulatieve dosering over een periode van 12 weken (3 maanden) niet hoger mag zijn dan 100 E.
Cervicale dystonie (Spasmodic torticollis)
Bij de behandeling van cervicale dystonie (spasmodic torticollis) moeten de te injecteren spieren door middel van onderzoek gelokaliseerd worden, indien noodzakelijk met behulp van elektromyografisch onderzoek. De dosering is afhankelijk van het aantal betrokken spieren en de ernst van de dystonie. De dosis per injectieplaats moet niet meer dan 25 units bedragen, in het totaal moet niet meer dan 200 units worden toegediend. Om het optreden van dysfagie te minimaliseren moet de M. Sternocleidomastoidus niet bilateraal worden geïnjecteerd. De spiermassa en de graad van hypertrofie of atrofie zijn maatgevend voor de te kiezen dosering.
In het algemeen treedt de klinische verbetering binnen twee weken op. Het maximale effect treedt in het algemeen op na 6 weken. Na het verdwijnen van het effect kan de behandeling worden herhaald.
Herhaling binnen 10 weken wordt niet aanbevolen. De duur van de klinische verbetering in studies varieerde substantieel (2-33 weken), de gemiddelde duur bedroeg ongeveer 12 weken, afhankelijk van de individuele symptomen en response. Hieruit blijkt dat het exacte doseringsschema per patiënt moet worden vastgesteld.
Hyperhidrose van de okselklieren
Gereconstitueerd BOTOX (100 E/ 4,0 ml) word geïnjecteerd middels een
30 gauge naald. 50 E Botox wordt intradermaal geïnjecteerd, gelijkelijk verdeeld over verschillende plaatsen ongeveer 1-2 cm uit elkaars buurt in het hyperhidrotische deel van de okselklieren. Het hyperhidrotische gebied kan worden vastgesteld door gebruik te maken van standaard markeringstesten, zoals de Minor’s Joodzetmeel test.
Klinische verbetering doet zich over het algemeen binnen de eerste week na injectie voor. De gemiddelde duur van het effect houdt 7,5 maand aan na de eerste behandeling, alhoewel in 38,6% van de patiënten het effect langer dan een jaar aanhoudt. Hernieuwde injecties bij axillaire hyperhidrose moeten worden toegediend wanneer de effecten van vorige injecties verdwijnen. Veiligheid en werkzaamheid is aangetoond bij een minimaal herhalingsschema van ongeveer
4 maanden.
Pediatrische spastische verlamming
Gereconstitueerde BOTOX wordt ingespoten door middel van een steriele naald van 23 – 26 gauge / 0,60 – 0,45 mm. Toediening vindt plaats verdeeld over meerdere enkelvoudige injecties in de mediale en laterale kop van de aangetaste M. gastrocnemius. Bij hemiplegie bedraagt de, initieel aanbevolen, totale dosis
4 E/kg lichaamsgewicht, in het aangetaste ledemaat. Bij diplegie bedraagt de, initieel aanbevolen, totale dosis 6 E/kg lichaamsgewicht verdeeld over de aangetaste ledematen. De totale dosis mag niet meer dan 200 E bedragen.
In het algemeen treedt klinische verbetering binnen twee weken na injectie op. Herhalingsinspuitingen kunnen toegediend worden wanneer het klinisch effect van de vorige inspuiting vermindert, maar niet frequenter dan iedere 3 maanden. Het kan mogelijk zijn het doseringsschema dusdanig aan te passen dat een interval van minstens 6 maanden wordt verkregen tussen de behandelingen.
Focale spasticiteit van pols en hand ten gevolge van een CVA
Gereconstitueerd BOTOX wordt geïnjecteerd door gebruik te maken van een steriele naald van 25, 27 of 30 gauge voor oppervlakkige musculatuur en een langere naald voor dieper gelegen musculatuur. Lokalisatie van de betrokken spieren met elektromyografische controle of zenuw stimulatie technieken kan zinvol zijn.
De exacte dosering en aantal injectieplaatsen dient per individu bepaald te worden, gebaseerd op omvang, aantal en locatie van de betrokken spieren, de ernst van de spasticiteit, aanwezigheid van lokale spierzwakte en de reactie van de patiënt op eerdere behandelingen.
In gecontroleerde klinische studies werden de volgende doseringen toegediend:
| Spier | Totale Dosis; |
| | Aantal injectieplaatsen |
| Flexor digitorum profundus | 15 - 50E; 1-2 injectieplaatsen |
| Flexor digitorum sublimis | 15 - 50E; 1-2 injectieplaatsen |
| Flexor carpi radialis | 15 - 60E; 1-2 injectieplaatsen |
| Flexor carpi ulnaris | 10 - 50E; 1-2 injectieplaatsen |
| Adductor Pollicis | 20E; 1-2 injectieplaatsen |
| Flexor Pollicis Longus | 20E; 1-2 injectieplaatsen |
In het algemeen dient de totale dosis de 6 E/kg niet te overschrijden.
Klinische verbetering in spiertonus treedt gewoonlijk op binnen twee weken na behandeling maar een maximaal effect wordt meestal na 4 tot 6 weken na behandeling gezien. In klinisch onderzoek werden patiënten opnieuw geïnjecteerd met een interval van 12 tot 16 weken. De mate en de aard van de spierspasticiteit op het moment van herinjectie kunnen een aanpassing van de dosis en de spieren die geïnjecteerd moeten worden, noodzakelijk maken.
Urine-incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor
De patiënten mogen geen actieve urineweginfectie vertonen op het ogenblik van de behandeling.
De veiligheid en de doeltreffendheid van BOTOX bij de behandeling van urine- incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor bij kinderen (jonger dan 18 jaar) werden niet aangetoond.
Er moeten profylactisch antibiotica worden toegediend 1-3 dagen voor de behandeling, op de dag van behandeling en 1-3 dagen na behandeling.
Het wordt aanbevolen een behandeling met plaatjesaggregatieremmers minstens 3 dagen voor de injectieprocedure stop te zetten. Patiënten die anticoagulantia krijgen, moeten goed worden gevolgd om het bloedingsrisico te verlagen.
Voor injectie kan naargelang van de plaatselijke praktijk worden overgegaan tot indruppeling van een verdund anestheticum in de blaas met of zonder sedatie of algemene anesthesie. Als een lokaal anestheticum wordt ingedruppeld, moet de blaas worden gedraineerd en gespoeld met fysiologische zoutoplossing voor de volgende stappen van de injectieprocedure.
De aanbevolen dosis is 200 eenheden BOTOX als injecties van 1 ml (~6,7 eenheden) op 30 plaatsen in de detrusor.
Gereconstitueerde BOTOX (200 eenheden/30 ml) wordt in de detrusorspier geïnjecteerd via een flexibele of rigide cystoscoop, maar niet in het trigonum. Er moet voldoende fysiologische zoutoplossing in de blaas worden gedaan om de injecties goed te kunnen zien, maar de blaas mag niet te sterk worden uitgerekt.
De injectienaald moet worden gevuld (“geprimed”) met ongeveer 1 ml voor de start van de injecties (afhankelijk van de lengte van de naald) om eventuele lucht te verwijderen.
De naald moet ongeveer 2 mm diep in de detrusor worden gestoken. Er moeten 30 injecties van telkens 1 ml (totaal volume 30 ml) worden uitgevoerd met ongeveer 1 cm tussen de injecties (zie diagram). Voor de laatste injectie moet ongeveer 1 ml steriele fysiologische zoutoplossing worden geïnjecteerd zodat de volledige dosis wordt afgeleverd. Na toediening van de injecties moet de zoutoplossing die werd gebruikt om de blaaswand in beeld te brengen, worden gedraineerd. De patiënt moet na de injectie gedurende minstens 30 minuten worden geobserveerd.
Klinische verbetering treedt doorgaans in binnen 2 weken. Een nieuwe injectie moet worden overwogen als het klinische effect van de vorige afneemt, maar niet eerder dan 3 maanden na de vorige injectie in de blaas. Doorgaans is te verwachten dat hernieuwde behandeling na een periode van 6 tot 12 maanden nodig zal zijn. In klinische studies was de mediane tijd waarna een nieuwe behandeling aangewezen was 8 tot 10 maanden.
Contra-indicaties
BOTOX moet niet gebruikt worden bij;
- een overgevoeligheid voor één der componenten van BOTOX,
- bij spierziekten zoals myasthenia gravis of het Eaton-Lambert syndroom.
BOTOX voor behandeling van urine-incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor is ook gecontra-indiceerd:
- bij patiënten die een acute urineweginfectie vertonen op het ogenblik van de behandeling;
- bij patiënten met een acute urineretentie op het ogenblik van behandeling die zichzelf niet routinegewijs katheteriseren.
- bij patiënten die niet bereid zijn en/of in staat zijn catheterisatie te starten na de behandeling indien nodig.
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Men moet een goed begrip hebben van de ter zaken doende anatomie en enige verandering hierin, alvorens BOTOX toe te dienen. De aanbevolen dosering en frequentie van toediening van BOTOX dient niet overschreden te worden.
Tot nu toe zijn er geen meldingen gemaakt van systemische toxiciteit als gevolg van foutieve injecties of orale toediening. Indien dit toch mocht gebeuren, kan het nodig zijn de patiënt gedurende enige dagen te hospitaliseren of nauwkeurig te controleren op symptomen van malaise of spierverlamming.
Ernstige en/of directe overgevoeligheids reacties zijn zelden gerapporteerd, met inbegrip van anafylaxie, serumziekte, urticaria, weke delen oedeem en dyspnoe. Indien zo’n reactie optreedt moeten verdere injecties met BOTOX worden gestaakt en een geschikte medische behandeling, zoals epinefrine, onmiddellijk ingesteld worden.
Bij de behandeling van blefarospasmen dient de patiënt gecontroleerd te worden op het optreden van droge ogen hetzij omdat het behandelde oog onvoldoende sluit, hetzij door een verminderde ooglidslag. Verminderde lidslag volgend op een injectie van botulinum toxine A in de musculus orbicularis kan leiden tot blootstelling van de cornea, ernstige hoornvliesbeschadigingen en cornea ulceraties; in het bijzonder bij patiënten met nervus facialis afwijkingen. Zorgvuldige controle van de cornea bij recent geopereerde ogen moet worden uitgevoerd. Men dient te vermijden dat injectie plaatsvindt in de omgeving van het onderste ooglid, waardoor ectropion kan ontstaan. Een ernstige deficiëntie van het hoornvliesepitheel dient onmiddellijk te worden behandeld met beschermende oogdruppels, oogzalf, therapeutische zachte contactlenzen of afdekking e.d. van het oog.
Er zijn bijwerkingen gemeld die verband houden met de verspreiding van het toxine op afstand van de toedieningsplaats (zie rubriek “Bijwerkingen”), wat soms heeft geresulteerd in overlijden van de patiënt, wat in sommige gevallen gepaard ging met dysfagie, pneumonie en/of een significant krachtverlies. Patiënten die met therapeutische doses werden behandeld, kunnen een verergerde spierzwakte ervaren. Patiënten met onderliggende neurologische aandoeningen inclusief slikproblemen lopen een verhoogd risico op deze bijwerkingen. Het botulinum toxineproduct moet bij deze patiënten onder supervisie van een specialist worden gebruikt en mag alleen worden gebruikt als wordt aangenomen dat de voordelen van behandeling zwaarder wegen dan de risico's ervan. Patiënten met dysfagie en aspiratie in de voorgeschiedenis moeten met uiterste voorzichtigheid worden behandeld. Aan patiënten of zorgverleners moet worden geadviseerd om onmiddellijk medische hulp in te roepen als er problemen met slikken, met praten of met de ademhaling ontstaan.
Dysfagie is gemeld na injectie op andere plaatsen dan de cervicale musculatuur (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”, 'Cervicale dystonie' voor meer informatie).
Klinische variaties na herhaalde toediening van BOTOX kan zich voordoen ten gevolge van verschillen in toedieningsgereed maken, injectie interval, geïnjecteerde spier en lichte verschillen in sterkte aangezien het biologisch materiaal betreft.
Na herhaalde toediening van BOTOX kunnen zich sporadisch neutraliserende antistoffen ontwikkelen tegen BOTOX. Dit kan de effectiviteit van de BOTOX behandeling reduceren.
Voorzichtigheid is geboden, wanneer BOTOX wordt gebruikt in het geval van een ontsteking op de beoogde injectieplaats of wanneer in de doelspier zich een verhoogde zwakheid of atrofie openbaart. Voorzichtigheid is tevens geboden wanneer BOTOX wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met perifere motorische neuropathie (bijv. amyotrofische lateraal sclerose of motorische neuropathie).
BOTOX bevat humaan albumine. Wanneer geneesmiddelen worden gebruikt die afgeleid zijn van menselijk bloed of plasma, kan de overdracht van infectieuze stoffen niet geheel uitgesloten worden. Om het risico van deze overdracht te verminderen worden donoren en donaties onder strenge controle geplaatst. Daarnaast vinden virus-inactivatie-stappen plaats bij de bereiding.
Blefarospasme
Verminderde slag van het ooglid als gevolg van botulinum toxine injectie in de musculis orbicularis kan leiden tot corneale pathologie.
Ecchymosis treedt zeer snel op in zachte ooglid weefsels. Dit kan worden geminimaliseerd door direct na de injectie lichte druk uit te oefenen op de injectieplaats.
Vanwege de anticholinergische activiteit van botulinum toxine, dienen patiënten met risico op nauwe kamerhoek glaucoom met voorzichtigheid behandeld te worden.
Cervicale dystonie
Patiënten met cervicale dystonie dienen gewezen te worden op het feit dat ze in milde tot ernstige mate last kunnen krijgen van dysfagie. Dysfagie houdt over het algemeen twee tot drie weken na de injectie aan, maar er is ook ooit melding gemaakt van 5 maanden na de injectie. Als gevolg van deze dysfagie kan aspiratie, dyspnoe of zelfs sondevoeding optreden. In zeldzame gevallen is dysfagie gevolgd door aspiratie en dood gerapporteerd.
Limitering van de geïnjecteerde dosis in de sternocleidomastoidus spier tot minder dan 100 E kan het optreden van dysfagie verminderen. Van patiënten met een kleinere nekspiermassa of patiënten die bilateraal injecties krijgen in de sternocleidomastoidus spier is gemeld dat zij een groter risico lopen op dysfagie. Dysfagie wordt toegeschreven aan de verspreiding van toxine naar de oesofageale musculatuur. Injecties in de levator scapulae kunnen geassocieerd worden met een verhoogd risico op bovenste luchtweginfecties en dysfagie.
Dysfagie kan bijdragen aan een verminderde consumptie van voeding en water resulterend in gewichtsverlies en dehydratie. Patiënten met subklinische dysfagie kunnen een verhoogd risico hebben op het krijgen van ergere dysfagie na een BOTOX injectie.
Hyperhidrose van de axillae
Oorzaken van secundaire hyperhidrose (hyperthyreoïdie, feochromocytoom) moeten goed onderzocht worden, om te vermijden dat er symptomatische behandeling gaat plaatsvinden van hyperhidrose zonder heldere diagnose of behandeling van de onderliggende aandoening.
Focale spasticiteit bij pediatrische spastische verlamming en spasticiteit van pols en hand bij volwassenen ten gevolge van een CVA.
BOTOX is een behandeling bij focale spasticiteit die is onderzocht in combinatie met de gebruikelijke behandelprotocollen en wordt dus niet gezien als een vervanging van de bestaande methodes. BOTOX is niet effectief als secundair gefixeerde contracturen van pols en hand zijn ontstaan.
Urine-incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor
Bij patiënten die zichzelf niet katheteriseren, moet het residuele urinevolume na mictie worden gemeten binnen 2 weken na de behandeling en periodiek indien medisch geïndiceerd gedurende tot 12 weken. De patiënten moeten weten dat ze contact moeten opnemen met hun arts als ze moeilijk kunnen wateren, omdat dan een katheterisatie vereist kan zijn.
Als gevolg van de procedure kan een autonome dysreflexie optreden. Een onmiddellijke medische behandeling kan noodzakelijk zijn.
BS02018-1 / 02 / juni 2012
(Zie voor vervolg ‘deel 2’)
‘Deel 2’
Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Theoretisch gesproken kan het effect van botulinum toxine worden versterkt door aminoglycoside antibiotica of spectinomycine of andere geneesmiddelen die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden (bijv. tubocurarine-achtige spierverslappers).
Het effect van het toedienen van verschillende botulinum neurotoxine serotypes tegelijkertijd of binnen enkele maanden na elkaar is onbekend. Excessieve neuromusculaire zwakte kan worden versterkt door toediening van een andere botulinum toxine voorafgaand aan de uitkomst van de werking van eerder toegediend botulinum toxine.
Er zijn geen interactie-studies uitgevoerd. Geen klinisch significante interacties zijn gemeld.
Zwangerschap, borstvoeding en fertiliteit
Gebruik tijdens zwangerschap:
Er zijn niet genoeg gegevens over het gebruik van botulinum toxine A tijdens de zwangerschap bij de mens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Dierstudies toonden reproductietoxiciteit. Gebruik tijdens de zwangerschap moet worden vermeden.
Gebruik tijdens borstvoeding:
Het is niet bekend of botulinum toxine A in de moedermelk overgaat en derhalve dient gebruik tijdens de lactatieperiode te worden vermeden.
Fertiliteit:
Er zijn geen toereikende gegevens over de effecten op de vruchtbaarheid bij gebruik van botulinum toxine type A bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Studies bij mannelijke en vrouwelijke ratten hebben vermindering van vruchtbaarheid aangetoond.
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Gezien de aard van de aandoeningen waarvoor botulinum toxine A geïndiceerd is kan de invloed op de rijvaardigheid en het bedienen van machines niet worden voorspeld. In voorkomende gevallen kan in overleg met de arts worden besloten of de patiënt in staat kan worden geacht om de handeli ngen te verrichten. Gezien het bijwerkingenprofiel is een effect te verwachten.
Bijwerkingen a) Algemeen
In gecontroleerde klinische studies werden bijwerkingen die door de onderzoekers werden toegeschreven aan BOTOX, gerapporteerd door 35% van de patiënten met blefarospasme, 28% van de patiënten met cervicale d ystonie, 17% van de patiënten met pediatrische hersenverlamming, 11% va n de patiënten met primaire hyperhydrose van de oksels en 16% van de patiënten met focale spasticiteit van de arm als gevolg van een CVA. In klinische studies bij patiënten met urine- incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor was de incidentie van bijwerkingen 32% bij de eerste behandeling; bij de tweede behandeling daalde de incidentie tot 18%. Ook na meerdere behandelingscycli (tenminste 3 à 4) is geen toename van bekende bijwerkingen gezien en evenmin zijn nieuwe, onverwachte bijwerkingen waargenomen.
Over het algemeen treden bijwerkingen in de eerste dagen na toediening op en zijn van voorbijgaande aard.
In zeldzame gevallen kunnen bijwerkingen enkele maanden of langer duren.
Lokale spierzwakte vertegenwoordigt de verwachte farmacologische werking van botulinum toxine.
Bij elke injectie is het te verwachten dat zich lokaal pijn of blauwe plekvorming kan voordoen.
b) Bijwerkingen – frequentie per aandoening
Voor elke indicatie wordt de frequentie van bijwerkingen weergegeven.
De frequentie is als volgt gedefinieerd:
Zeer vaak (≥1/10); Vaak (≥1/100, <1/10); Soms (≥1/1,000, <1/100); Zelden (≥1/10,000, <1/1,000); Zeer Zelden (<1/10,000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).
Immuunsysteemaandoeningen
Zelden: Overgevoeligheidsreacties, inclusief anafylaxie, serumziekte, urticaria, weke delen oedeem en dyspnoe.
Infecties en parasitaire aandoeningen
Zeer vaak: Virale infectie, oorontsteking
Vaak: Rhinitis, Infectie van de bovenste luchtwegen
Voedings- en stofwisselingsstoornissen
Niet bekend: Anorexia
Psychische stoornissen
Soms: Depressie, insomnia
Zenuwstelselaandoeningen
Vaak: Duizeligheid, somnolentie, paresthesie, hypertonie, hoofdpijn, hypoesthesie, loopstoornis***
Soms: Gezichtsparese, gezichtsverlamming, dyscoördinatie, amnesie, Niet bekend: Perifere neuropathie, dysartrie, focale gezichtsparalyse,
radiculopathie, vasovagale reactie, myasthenia gravis, brachiale plexopathie, syncope
Oogaandoeningen* Zeer vaak: Ooglid ptose.
Vaak: Punctaat keratitis, lagoftalmus, droge ogen, fotofobie, verhoogde lacrimatie. Soms: Keratitis, ectropion, diplopie, entropion, visusstoornissen, wazig zien.
Zelden: Ooglid oedeem, nauwe kamerhoekglaucoom.
Zeer zelden: Corneale ulceratie.
Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen
Soms: Vertigo.
Niet bekend: Hypoacusis, tinnitus.
Hartaandoeningen
Niet bekend: Aritmieën, myocardinfarct.
Bloedvataandoeningen
Vaak: Opvliegers.
Soms: Orthostatische hypotensie.
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Soms: Dyspnoe, dysfonie.
Maagdarmstelselaandoeningen
Zeer vaak: Dysfagie**.
Vaak: Droge mond, misselijkheid, verstopping.
Soms: Orale paresthesie.
Niet bekend: Braken, diarree, abdominale pijn.
Huid- en onderhuidaandoeningen
Vaak: Rash, ecchymosis, purpura, hyperhidrosis (niet-axillair zweten), alopecia, subcutane nodule, abnormale lichaamsgeur.
Soms: Dermatitis, pruritis.
Niet bekend: Erythema multiforme, psoriasiforme dermatitis, urticaria.
Skeletspierstelsel en bindweefselaandoeningen Zeer vaak: Spierzwakte.
Vaak: Myalgie, skeletspierstelsel stijfheid en pijn, pijn in de extremiteiten, spierspasme.
Soms: Arthralgie, bursitis, artropathie.
Nier- en Urinewegaandoeningen*** Zeer vaak: Urineretentie
Vaak: Urineincontinentie, hematurie*****, dysurie*****, blaasdivertikel.
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak: Pijn.
Vaak: Irritatie, gezichtsoedeem, asthenie, influenza-achtige symptomen, malaise, vermoeidheid, hemorragie op de injectieplaats, irritatie op de injectieplaats, koorts****, gangstoornissen.
Soms: Moeheid, injectieplaats overgevoeligheid, perifeer oedeem, oedeem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats.
Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties
Vaak: Autonome dysreflexie*****, vallen
*werden voornamelijk gezien bij de indicatie blefarospasme / hemifacialisspasme en cervicale dystonie
- werden voornamelijk gezien bij de indicatie cervicale dystonie
- werden gezien bij pediatrische spastische verlamming
- vaak gezien bij spasticiteit bij volwassenen en soms bij cervicale dystonie
- aan de procedure gerelateerde bijwerkingen
c) Aanvullende informatie
Dysfagie varieert in ernst van mild tot ernstig, met risico op aspiratie die soms medische hulp behoeft.
Zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”.
In zeer zeldzame gevallen zijn bijwerkingen als gevolg van de verspreiding van toxine op afstand van de toedieningsplaats gemeld (verergerde spierzwakte, dysfagie, aspiratiepneumonie met in sommige gevallen een fatale afloop) (rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”).
Tevens zijn er zeldzame meldingen gedaan van bijwerkingen waarbij het cardiovasculaire systeem betrokken is, waaronder ritmestoornissen en myocardinfarct, waarvan sommige met fatale afloop. Een aantal van deze patiënten hadden risicofactoren waaronder hartvaatziekten.
Na injectie van botulinum toxine A kan een hartfalen ten gevolge van overbelasting in reeds eerder gedecompenseerde patiënten niet wor den uitgesloten. Sedentaire patiënten dienen te worden gewaarschuwd om activite iten zo rustig mogelijk te hervatten.
Er is melding gemaakt van perifere neuropathie in een grote volwassen man na injectie van 4 sets BOTOX met een totaal van 1800 eenheden (voor nek en rug kramp en ernstige pijn) over een periode van 11 weken.
Bij de behandeling van hyperhidrose werd in 4,5% van de patiënten een gevoelsmatige verhoging van het zweten gevoeld op plekken buiten de oksels, binnen 1 maand na injectie. Er werd geen patroon waargenomen in aangedane anatomische plaatsen. In 30% van de patiënten was d it gevoel na vier maanden weer verdwenen.
Zwakte van de arm is zelden (0,7%) gemeld en was mild, voorbijgaand, behoefde geen behandeling en herstelde zonder gevolgen. Deze bijwerking kan verband houden met de behandeling, injectietechniek of beide. In het zeldzame geval van een melding van spierzwakte kan een neurologisch onderzoek overwogen worden. Aanvullend wordt een herevaluatie van de injectietechniek voorafgaand aan een volgende injectie geadviseerd om intradermale plaatsing van injecties te verzekeren.
Nieuw beginnende of terugkerende convulsies zijn gemeld, in het bijzonder bij patiënten die gepredisponeerd zijn voor deze gebeur tenissen. Het exacte verband tussen deze gebeurtenissen en botulinum toxine injectie is niet vastgesteld.
Pijn en/of angst ten gevolge van de injectie kan resulteren in vasovagale aanvallen, i.e. syncope, hypotensie, etc.
Ecchymosis kan geminimaliseerd worden door direct na injectie druk uit te oefenen op de injectieplaats.
Pediatrische patiënten
Bijwerkingen als gevolg van spastische verlamming bij pediatrische patiënten staan in rubriek b vermeld.
Urine-incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor
Er werd geen verandering van het type bijwerkingen waargenomen bij herhaalde toediening.
Bij MS-patiënten die hebben deelgenomen aan de pivo tale studies werd de jaarlijkse frequentie van exacerbaties van MS (d.i. het aantal exacerbaties van MS per jaar) waargenomen als BOTOX 200E=0,23; Placebo=0,20.
Bij 38,9% van de patiënten die zich niet katheteris eerden voor de behandeling, werd katheterisatie gestart na behandeling met BOTOX 200 eenheden. In de placebogroep was dat 17,3%.
Overdosering
Bij injectie van de inhoud van ėėn hele flacon ineens wordt geen systemische toxiciteit verwacht. Effect van orale inname van BOTOX is onbekend.
Signalen van overdosering zijn niet direct zichtbaar na injectie. Wanneer zich per ongeluk injectie of inname van BOTOX voordoet, kan het nodig zijn de patiënt enkele dagen op te nemen of medisch te screenen op algemene zwakte of spierverslapping.
In geval van ernstige intoxicatie zoals ademhalingsmoeilijkheden dient de patiënt onmiddellijk te worden opgenomen in een ziekenhuis.
Met het hoger worden van de dosis, treedt algemene en significante spierverslapping op. Wanneer het spierweefsel van de orofarynx en oesofagus zijn aangedaan, kan aspiratie optreden, wat kan leiden tot de ontwikkeling van aspiratie pneumonie. Wanneer de ademhalingsspieren verslappen, moet de patiënt geïntubeerd en aangeslo ten worden op beademingsapparatuur.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
Lijst van hulpstoffen
Humaan albumine
Natriumchloride
Gevallen van onverenigbaarheid
Aangezien er geen verenigbaarheidsonderzoeken zijn uitgevoerd, dient dit geneesmiddel niet met andere geneesmiddelen gemengd te worden.
Houdbaarheid
Gebruik BOTOX niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op het
Dr. Fisher Farma etiket achter “Exp”. De vervaldatum verwijst naar de laatste dag van die maand. Aangebroken flacons direct gebruiken.
Na reconstitutie is stabiliteit aangetoond gedurende 24 uur bij 2ºC-8ºC.
Voor een veilige vernietiging, dienen ongebruikte flacons met een kleine hoeveelheid water te worden geautoclaveerd. Alle gebruikte flacons, injectiespuiten en -naalden dienen eveneens te worden geautoclaveerd. Als alternatief voor autoclaveren kan het chemisch inactiveren door een 0,5% hypochloriet-oplossing worden toegepast. Eventueel achtergebleven of gemorst BOTOX kan worden geïnactiveerd met behulp van 0,5% hypochloriet-oplossing.
Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Bewaren in de koelkast (2ºC - 8ºC) of bewaren in de vriezer (bij of beneden -5ºC).
Ter informatie: Allergan bewaart en vervoert BOTOX bij een temperatuur beneden de -5ºC. Na ontvangst in de (ziekenhuis)apotheek kan dus gekozen worden uit beide bewaarcondities. Houdbaarheidsonderzoek heeft aangetoond dat wanneer BOTOX meerdere malen een temperatuurscyclus ondergaat tussen beide bewaarcondities dit geen nadelige invloed heeft op de kwaliteit van het product. Het wordt echter aangeraden BOTOX bij één van beidebewaarcondities te bewaren en niet herhaaldelijk te wisselen tussen beide bewaarcondities.
Voor bewaarcondities van het gereconstitueerde product, zie rubriek “Houdbaarheid”.
Gereconstitueerde BOTOX moet helder, kleurloos en zonder vaste deeltjes zijn.”
Aard en inhoud van de verpakking
Ongekleurd, type I glazen flacon ad. 10 ml, voorzien van een rubber stop en een paarse “flip-off” aluminium beschermkapje en verpak t in een kartonnen omdoosje.
Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies
BOTOX dient voor gebruik te worden gereconstitueerd.
Uit de gereconstitueerde oplossing (zie verdunningstabel) wordt met een injectiespuit (27 of 30 gauge dit komt overeen met een 0,40 of 0,30 mm naald, cervicale dystonie evt. een 25 gauge/0,50 mm naald) een iets grotere dosis opgezogen dan berekend. De oplossing dient voorzichtig (langzaam) te worden ingespoten op de plaats van de injectie.
Gebruik een steriele, fysiologische zoutoplossing (0,9% NaCl) zonder conserveringsmiddel. Bij reconstitutie moet de fysiologische zoutoplossing langzaam aan de flacon worden toegevoegd omdat bij bruisen, borrelen of andere vergelijkbare krachtige bewegingen van de vloeistof denaturatie van BOTOX optreedt. Het is aan te raden om tijdens het reconstitueren boven een papieren doek met plastic onderkant te werken zodat eventueel gemorste BOTOX direct wordt opgevangen. Vernietig de flacon als het vacuü m in de flacon onvoldoende is om de verdunningsvloeistof de flacon in te zuigen.
Gereconstitueerd BOTOX moet een heldere kleurloze oplossing zijn, vrij van deeltjes.
Na reconstitutie kan BOTOX tot 24 uur in de koelkast (2-8ºC) voor gebruik worden bewaard. Na deze periode moeten gebruikte en ongebruikte flacons worden vernietigd.
Instructies voor dilutie : zie rubriek “Dosering en wijze van toediening”. Al het ongebruikte product of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.
Registratiehouder / ompakker
Dr. Fisher Farma B.V., Schutweg 23, 8243 PC Lelystad
RVG-nummers
Botox, poeder voor injectievloeistof 100 E
| RVG 107150 // 17379 | L.v.H.: Verenigd Koninkrijk |
| Botox, poeder voor injectievloeistof 100 E |
| RVG 112497 // 17379 | L.v.H.: Polen |
Deze bijsluiter is voor het laatst goedgekeurd in oktober 2012.
BS02018-2 / 02 / juni 2012
