Calculs biliaires (cholélithiase)

Le terme de cholélithiase désigne la présence de calculs biliaires. Ceux-ci peuvent se trouver soit dans la vésicule biliaire (cholécystolithiase), soit dans les canaux biliaires (cholédocholithiase), soit dans les petites voies biliaires du foie (cholangiolithiase). Environ 10 à 15 % de la population ont des calculs biliaires, bien que la plupart des personnes concernées ne présentent aucun symptôme. Les petits calculs biliaires sont souvent appelés "sable biliaire", "sludge" ou "gale biliaire".

Chaque jour, le corps humain produit environ 700 ml de bile de couleur jaune-brun à vert olive, qui permet la digestion (des graisses) dans l'intestin grêle. Celle-ci est composée de :

• de l'eau (82 %)

• d'électrolytes

• Acides biliaires (soumis à la circulation entéro-hépatique)

• phospholipides (surtout la lécithine)

• Cholestérol

• Bilirubine

• Protéines

Les formes les plus courantes de calculs biliaires sont les calculs de cholestérol, les calculs pigmentaires et les calculs biliaires mixtes. Les calculs de cholestérol et les calculs biliaires mixtes représentent ensemble environ 80 % des calculs biliaires dans les pays industrialisés. Les calculs pigmentaires représentent environ 20 % des calculs biliaires.

Les calculs biliaires sont dus à une composition défectueuse de la bile. Si un déséquilibre des substances solubles se produit, des calculs biliaires peuvent se former.

Facteurs de risque pour l'apparition de calculs biliaires :

• âge avancé

• le sexe féminin

• grossesse

• surpoids (obésité)

• antécédents familiaux positifs

• origine ethnique particulière

• diabète (diabète sucré de type 2)

• perte de poids rapide (par ex. régimes)

Les principaux facteurs de risque de calculs biliaires peuvent être facilement mémorisés grâce à la règle des 6F. Celle-ci est la suivante : female (femme), fat (en surpoids), fertile (fertile), forty (quarante), familiy (charge familiale) et fair (peau claire).

Les maladies sous-jacentes qui peuvent favoriser l'apparition d'une lithiase biliaire sont :

• une circulation entéro-hépatique perturbée (par ex. en cas de maladie de Crohn)

• des anémies hémolytiques

• l'hyperparathyroïdie

• syndrome LPAC ("Low phospholipid associated cholelithiasis")

• Fibrose kystique

• Maladie de Meulengracht

• Dystrophie myotonique

Les calculs biliaires ne provoquent souvent aucun symptôme, de sorte qu'environ 75 % des personnes concernées restent asymptomatiques. Le symptôme typique des calculs biliaires dans la vésicule biliaire (cholécystolithiase) est la colique biliaire. Souvent, les symptômes sont également déclenchés par une obstruction ou une inflammation des voies biliaires.

Les personnes atteintes de calculs biliaires symptomatiques (environ 25 % des personnes concernées) ont un risque accru de développer toute une série de complications (par exemple pancréatite, cholécystite).

Les symptômes qui peuvent apparaître au cours d'une affection biliaire sont les suivants :

• douleurs spasmodiques ou persistantes dans la partie supérieure droite de l'abdomen (coliques)

• douleurs sourdes et non spécifiques dans la partie supérieure de l'abdomen

• Douleurs après la prise de nourriture

• Douleurs irradiant vers l'épaule droite

• Sensation de plénitude

• Nausées

• Vomissements

Si les calculs sont situés dans les voies biliaires et qu'ils entravent l'écoulement de la bile, d'autres symptômes peuvent apparaître :

• coloration jaune de la peau et des yeux (jaunisse, ictère)

• urine foncée

• selles claires

• frissons

• fièvre

• Signes de septicémie

Les coliques biliaires d'une durée de plus de 5 heures sont généralement causées par une lithiase biliaire compliquée. Environ la moitié des personnes ayant souffert d'une colique biliaire connaissent une autre colique ou d'autres complications liées aux calculs biliaires dans l'année qui suit.

En cas de lithiase biliaire symptomatique, l'anamnèse précise et les résultats de l'examen clinique sont déterminants pour le diagnostic. Une douleur à la pression est souvent ressentie dans la partie supérieure droite de l'abdomen.

Pour diagnostiquer des calculs biliaires, par exemple dans la vésicule biliaire, l'examen par ultrasons de la partie supérieure de l'abdomen (échographie de la partie supérieure de l'abdomen) est particulièrement adapté. L'échographie de la partie supérieure de l'abdomen permet également d'évaluer les voies biliaires intrahépatiques. La tomodensitométrie (TDM) est surtout indiquée en cas d'évolution compliquée ou en situation d'urgence - elle permet par exemple de détecter une perforation de la vésicule biliaire ou une pancréatite.

Le signe de Murphy décrit un examen au cours duquel le patient prend une profonde inspiration et le médecin palpe simultanément avec les doigts sous l'arc costal droit (zone de la vésicule biliaire). En cas d'inflammation de la vésicule biliaire, cela provoque des douleurs et le médecin peut palper la vésicule biliaire.

Examen de laboratoire

L'analyse de sang est généralement normale en cas de simple colique biliaire. En cas d'inflammation de la vésicule biliaire ou des voies biliaires, on constate souvent une augmentation des globules blancs (leucocytose) et une augmentation de la protéine C-réactive (CRP).

Une lithiase biliaire asymptomatique ne doit pas être traitée. Seul 1 % environ des lithiases biliaires asymptomatiques se transforment en lithiases biliaires avec symptômes en l'espace d'un an. Toutefois, si des symptômes apparaissent au cours de la lithiase biliaire, cela constitue généralement une indication pour une ablation laparoscopique de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le taux de récidive des calculs biliaires symptomatiques est d'environ 50 %, avec un taux de complications de 1 à 3 % par an.

Traitement symptomatique

En cas de colique biliaire aiguë, des spasmolytiques (par exemple la N-butylscopolamine par voie intraveineuse) peuvent être utilisés. Dans ce cas, il convient de tenir compte des contre-indications telles que le glaucome, les troubles du rythme cardiaque ou la grossesse. En outre, des analgésiques comme le métamizole, le paracétamol ou des dérivés d'opiacés comme la péthidine conviennent au traitement symptomatique des douleurs. En cas de cholécystite aiguë ou d'inflammation des voies biliaires (cholangite), un traitement antibiotique (p. ex. ceftriaxone plus métronidazole) est souvent recommandé. Les agents pathogènes les plus fréquents de l'inflammation de la vésicule biliaire sont les entérocoques ou Escherichia coli.

Traitement conservateur des calculs

En cas de risque opératoire élevé, il est possible de procéder à une litholyse conservatrice au moyen d'acide ursodésoxycholique (UDCA). Ceci n'est toutefois recommandé que pour les petits calculs de la vésicule biliaire < 5 mm. De plus, si les personnes concernées ne présentent pas de calculs (confirmés par une échographie), le traitement doit être poursuivi pendant trois mois supplémentaires.

Les complications qui peuvent survenir au cours d'une lithiase biliaire sont les suivantes :

• Inflammation aiguë de la vésicule biliaire(cholécystite)

• Inflammation des voies biliaires (cholangite)

• Inflammation du pancréas(pancréatite)

• jaunisse (ictère)

• Risque accru de carcinome de la vésicule biliaire ou des voies biliaires

Les interventions sur la vésicule biliaire et les voies biliaires sont des interventions de routine relativement peu risquées et sont donc généralement bien tolérées par les patients. De plus, le taux de complications est généralement faible. Malheureusement, les traitements non chirurgicaux des calculs biliaires présentent un taux de récidive élevé.

La complication la plus fréquente en cas de lithiase biliaire est l'inflammation aiguë de la vésicule biliaire (cholécystite) suite à l'obstruction du canal biliaire. Dans de rares cas, il peut également y avoir une percée du calcul dans la cavité abdominale ou dans l'intestin grêle (perforation). Chez la plupart des personnes, le canal biliaire et le canal pancréatique débouchent dans l'intestin grêle. Dans ce cas, une obstruction avec un reflux peut donc déclencher une inflammation du pancréas(pancréatite aiguë).

Actuellement, aucune mesure spécifique n'est connue pour prévenir les calculs biliaires. En général, il est recommandé d'adopter un mode de vie sain, avec une alimentation équilibrée et une activité physique régulière (sport).

Les facteurs de risque des calculs biliaires sont l'obésité, ainsi qu'une alimentation riche en cholestérol et pauvre en fibres. Ces facteurs doivent être réduits au maximum, même si des calculs biliaires sont déjà apparus.