Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)

Trombotische trombocytopenische purpura (ook wel trombotische trombocytopenische purpura, Moschcowitzsyndroom of TTP genoemd) is een auto-immuunziekte waarbij bloedplaatjesrijke, kleine bloedstolsels (microtrombi) ontstaan in de kleinste bloedvaten. De stolsels bestaan meestal uit grote von Willebrand factor complexen en bloedplaatjes. De oorzaak van de ziekte is een tekort aan het metalloprotease ADAMTS 13 ("a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats 13"). In normale toestand splitst dit protease de von Willebrand factor en gaat zo bloedstolsels tegen. Een ander kenmerk van TTP is een ernstig tekort aan bloedplaatjes (trombocyten).

Trombotische trombocytopenische purpura is net als hemolytisch uremisch syndroom (HUS) een zogenaamde trombotische microangiopathie. Hierbij leidt de vorming van bloedstolsels tot een verstoring van de bloedstroom in de kleinste bloedvaatjes. Deze verstoring leidt vervolgens tot een verminderde zuurstoftoevoer naar de organen die worden bevoorraad (bijv. nieren of hersenen). De meest voorkomende vorm van TTP is de verworven vorm (ongeveer 95% van de gevallen). Deze wordt veroorzaakt door antilichamen tegen het metalloprotease dat normaal gesproken von Willebrand factor splijt (ADAMTS 13). Het protease ADAMTS 13 speelt een belangrijke rol in de stollingscascade en een deficiëntie leidt tot een verhoogd optreden van bloedstolsels.

De volgende oorzaken zijn mogelijk voor verworven TTP:

• Reumatische aandoeningen

• Bepaalde medicijnen (bijv. cytostatica)

• Tijdens de zwangerschap (door de toename van oestrogeen)

De aangeboren vorm van TTP wordt ook wel Upshaw-Schulman syndroom of cTTP ("congenitale TTP") genoemd. Het is verantwoordelijk voor ongeveer 5% van alle gevallen van de ziekte en treedt vaak op in de vroege kinderjaren (ongeveer 50-60% van de gevallen). Sommige patiënten worden echter pas symptomatisch als ze 30-40 jaar oud zijn. cTTP wordt veroorzaakt door een aangeboren vermindering in ADAMTS13 activiteit, met meer dan 100 bekende mutaties die hiervoor verantwoordelijk zijn. In de meeste gevallen wordt de ziekte veroorzaakt door een verminderde ADAMTS13 activiteit of een verminderde uitscheiding van metalloprotease.

Mogelijke triggers voor een cTTP terugval zijn:

• Antimalaria medicijnen

• Gemcitabine (cytostaticum)

• Quetiapine (antipsychoticum)

• Cyclosporine

• Tacrolimus

• Infecties

Trigger

De oorzaken van verworven TTP of een ziekteopflakkering in het verloop van TTP zijn meestal griep of gastro-intestinale infecties. Daarnaast kunnen medicijnen zoals kinine, Tiklyd of mitomycine TTP uitlokken.

Symptomen van trombotische trombocytopenische purpura kunnen de volgende zijn:

• Algemene symptomen: Vermoeidheid, koorts, hoofdpijn.

• Neurologische symptomen: Door verminderde bloedtoevoer naar bepaalde delen van de hersenen veroorzaakt door kleine bloedstolsels, kunnen er stoornissen optreden in het bewustzijn, de motoriek, de gevoeligheid, het gezichtsvermogen evenals de spraak.

• Petechenie: Door een tekort aan bloedplaatjes ontstaan er puntbloedingen in de huid (ook wel petechiën genoemd).

• Bloedarmoede: De rode bloedcellen (erytrocyten) worden mechanisch beschadigd door de bloedklonters in de arteriolen en capillairen, wat bloedarmoede veroorzaakt.

• Trombocytopenie: Een bloedtest toont een sterk verlaagd niveau van bloedplaatjes (trombocyten) in het perifere bloed. De reden hiervoor is dat de bloedplaatjes sneller worden opgebruikt door overmatige bloedstolling en niet voldoende kunnen worden aangevuld.

• Beperking van de nierfunctie (nierinsufficiëntie)

Een grondige anamnese (medisch interview) geeft informatie over de vraag of risicofactoren die een TTP-episode kunnen uitlokken (bijvoorbeeld infecties, koorts) aanwezig zijn bij de getroffenen. Daarnaast worden een lichamelijk onderzoek en een neurologische status uitgevoerd om eventuele neurologische symptomen in een vroeg stadium op te sporen.

Het belangrijkste doel bij de behandeling van acute TTP is het verminderen of voorkomen van de vorming van stolsels (microtrombi) in de vasculaire circulatie. Plasmaferese (bloedverversing) met toevoer van FFP (vers ingevroren plasma) wordt meestal voor dit doel gebruikt. Daarnaast kan de toediening van Rituximab (monoklonaal anti-CD20 antilichaam) nuttig zijn in het acute stadium van de ziekte. Dit middel vernietigt onder andere de B-cellen waarin de antilichamen tegen ADAMTS 13 worden gevormd.

Andere therapiemogelijkheden zijn:

• Dialyse of hemofiltratie

• Toediening van glucocorticoïden

Een transfusie van bloedplaatjes (trombocyten) om het gebrek aan bloedplaatjes te compenseren moet in elk geval worden vermeden. Een dergelijke transfusie kan leiden tot een verslechtering (verergering) van het klinische beeld.

In het algemeen moet de therapie binnen de eerste 4 tot 8 uur na het vermoeden van TTP worden gestart. Plasmavervanging wordt momenteel beschouwd als de belangrijkste pijler van de therapie. Het doel is om een exogene toevoer van ADAMTS13 activiteit te verkrijgen. Daarnaast bindt het extern toegediende ADAMTS13 antilichamen die in het bloed circuleren en kan zo bijdragen aan een opleving van het aantal bloedplaatjes.

Het is mogelijk dat bepaalde vaccinaties (bijv. tegen pneumokokken) infecties en daarmee ook het terugkeren van TTP bij de getroffenen kunnen voorkomen.