Subarachnoïdale bloeding

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een bloeding die optreedt in een specifiek gebied van de hersenen, namelijk in de ruimte tussen de middelste hersenvliezen (spinale hersenvliezen) en het hersenoppervlak, die gevuld is met cerebrospinaal vocht (CSF). Als een van de bloedvaten, die in deze nauwe, spleetvormige ruimte zeer talrijk zijn, barst, lekt het bloed in de subarachnoïdale ruimte naar buiten en oefent van buitenaf druk uit op de hersenen. Het hersenweefsel zelf wordt echter niet aangetast door de bloeding.

Subarachnoïdale bloedingen zijn de oorzaak van ongeveer 25% van alle beroerten die worden veroorzaakt door bloedingen in de hersenen (hemorragische beroerten). Per jaar worden ongeveer 100.000 mensen getroffen door SAB, maar de kans neemt toe vanaf de leeftijd van 50 jaar en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

De meest voorkomende oorzaak van een subarachnoïdale bloeding is een misvorming van de slagaders (arteriën) aan de basis van de schedel. Het probleem hierbij is dat de wand van deze zakvormige uitstulpingen (aneurysma's), die vanaf de geboorte aanwezig zijn, niet dezelfde sterkte hebben als normale vaten.

Het aneurysma kan vaak scheuren, zelfs wanneer de patiënt volledig in rust is. Men kan dus zeggen dat dit proces niet afhankelijk is van een bepaalde ziekte. Bij sommige mensen kan echter lichamelijke inspanning, zoals het tillen van zware gewichten, moeilijke stoelgang (zwaar persen), of geslachtsgemeenschap triggers zijn. Een plotselinge stijging van de bloeddruk kan ook een oorzaak zijn.

In zeldzamere gevallen kan een subarachnoïdale bloeding ontstaan als gevolg van craniocerebraal letsel, sinusveneuze trombose (bloedstolsel in een bepaald bloedvat), vasculaire ontsteking en stollingsstoornissen. Het gebeurt echter vaak dat ondanks talrijke onderzoeken geen oorzaak wordt gevonden.

In het algemeen kan echter worden gesteld dat hoge bloeddruk, roken in combinatie met een hoog cholesterolgehalte in het bloed (hypercholesterolaemie) en bepaalde drugs (cocaïne, heroïne, amfetaminen) het risico op een subarachnoïdale bloeding vergroten.

Een kenmerkend symptoom van OAB is een plotseling optredende hevige hoofdpijn, meestal in het achterhoofd, die door de helft van de lijders wordt omschreven als een "destructieve hoofdpijn". Daarnaast is er misselijkheid, braken, fotofobie en stijfheid in de nek (meningismus).

Als er veel bloedingen zijn, kan er ook sprake zijn van bewustzijnsvertroebeling en bewusteloosheid, en in het ergste geval van ademhalings- en circulatiestilstand.

Omgekeerd kan een subarachnoïdale bloeding echter slechts worden vastgesteld bij een tiende van alle patiënten die klagen over plotseling optredende hoofdpijn. Een bijkomende bloeding in het hersenweefsel (intracerebrale bloeding) kan worden verondersteld als ook toevallen of verlammingen van bepaalde lichaamsdelen optreden.

Deskundigen classificeren de ernst van SAB volgens de WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) en de Hunt en Hess schaal. De ernst van de symptomen wordt beoordeeld en de score wordt bepaald met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS): De patiënt krijgt punten voor bepaalde reacties (bijv: oogopening, reacties op pijnprikkels en verbale uitspraken), die tijdens het onderzoek op de plaats van het ongeval werden gedaan. Deze punten worden aan het eind opgeteld, waarbij de slechtste waarde 3 is en de beste 15.

• Hunt en Hess graad I: GCS score 15 Geen tot lichte hoofdpijn, nauwelijks merkbare stijfheid in de nek.
• Hunt en Hess graad II: GCS score 13-14 Geen neurologische stoornissen, behalve mogelijk verlamming van de schedelzenuwen door de directe druk van subarachnoïdaal bloed op de schedelzenuwen. Ernstige hoofdpijn kan ook voorkomen, evenals stijve nek.
• Hunt en Hess graad III: GCS score 13-14 Symptomen zijn onder meer slaperigheid, verwardheid of lichte verlamming/gevoeligheid in sommige delen van het lichaam.
• Hunt en Hess graad IV: GCS score 7-12 Symptomen kunnen zijn: ernstige slaperigheid of sufheid, hemiplegie, problemen met de bloedsomloop, de ademhaling of de temperatuurregeling.
• Hunt en Hess graad V: GCS score 3-6 De patiënt is al in coma. Volgens neurologische onderzoeken bestaat het risico dat de hersenen door een te grote druk bekneld raken in de schedel.

Omdat een subarachnoïdale bloeding levensbedreigend is, moet iedereen die een massieve, plotselinge, verpletterende hoofdpijn heeft die hij nog nooit eerder heeft gehad, naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis gaan (als er geen andere begeleidende symptomen zijn). Als er bijkomende symptomen zijn, moet de spoedarts worden gebeld voor hulp.

In het verdere verloop van de behandeling probeert de behandelend arts de ontwikkeling van de klachten in de tijd te achterhalen, en kan een begeleider van de patiënt nadere informatie geven over het precieze verloop van de klachten. Dit is vooral het geval als de patiënt verward of versuft is. Vervolgens wordt de familieanamnese afgenomen om na te gaan of er een voorgeschiedenis van beroerten en hersenbloedingen is geweest, aangezien het niet ongewoon is dat dit binnen de familie vaak voorkomt.

Beeldvormingstechnieken worden gebruikt om de diagnose SAB te stellen. Op een computertomografie (CT-scan) is de subarachnoïdale bloeding meestal te zien als een plat, wit gebied dat dicht bij het hersenoppervlak ligt. Hoewel bijna elke SAB door CT wordt gedetecteerd binnen de eerste 12 uur na de bloeding, detecteert CT nog 93% van de SAB die na 24 uur aanwezig zijn. Daarom wordt CT beschouwd als de meest betrouwbare onderzoeksmethode in de acute fase na een subarachnoïdale bloeding. Indien reeds 7 dagen zijn verstreken sedert het begin van de SAB, wordt pas bij elke tweede CT-bevinding een pathologische verandering vastgesteld.

In sommige gevallen, zoals bij extreem anemische patiënten, kan SAB alleen worden opgespoord door MRI of een lumbaalpunctie. Als reactie op de bloeding kunnen de aangetaste bloedvaten spasmen (vasospasme), waardoor bij sommige mensen verdere verlamming optreedt. Deze vasospasmen kunnen alleen worden opgespoord met behulp van een speciaal echografisch onderzoek van de hersenvaten (transcraniële Doppler-sonografie).

Om de bron van de bloeding (aneurysma) te identificeren, maakt de arts een röntgenopname van de bloedvaten (angiografie), die nog steeds als de beste methode wordt beschouwd, hoewel er tegenwoordig eenvoudiger onderzoeken beschikbaar zijn (magnetische resonantie-angiografie, CT-angiografie).

Intensieve medische behandeling is essentieel voor de getroffenen. Bedrust, alsmede medicatie om zwelling van de hersenen te voorkomen en vasospasmen zoveel mogelijk te beperken, zijn de basisbehandelingsmethoden. De bovengenoemde vaatspasmen (vasospasmen) treden gewoonlijk enkele dagen tot 2 weken na de bloeding op.

Chirurgie is nodig als het gescheurde aneurysma de oorzaak is van de subarachnoïdale bloeding en daarom onmiddellijk van de bloedsomloop moet worden losgemaakt. Dit kan worden gedaan door een neurochirurg (clippen) of via de bloedvaten door een neuroradioloog (endovasculair coilen).

Clippen is een methode waarbij de chirurg het aneurysma aan de basis met een klem afklemt. Dit snijdt de bloedtoevoer naar het aneurysma af. Deze procedure kan echter alleen worden toegepast als er geen vasoconstrictie is. Daarom worden knipoperaties meestal uitgevoerd op de eerste of tweede dag na de eerste SAB-symptomen. Indien er sprake is van vasospasmen of een slechte neurologische toestand, moet de operatie enkele dagen worden uitgesteld, omdat de spasmen door de operatie kunnen worden versterkt.

Bij de coiling procedure probeert de arts een platina spiraaltje in het aneurysma te plaatsen. Daartoe moet een katheter via de liesslagader naar de uitstulping van het bloedvat worden geschoven. Het doel van het spiraaltje is om het aneurysma op te vullen en zo de bloeding te stoppen. Het voordeel van deze methode is dat zij de bloedsomloop minder belast en minder kans geeft op vaatspasmen. Het nadeel is echter dat coiling minder doeltreffend is om het aneurysma te verwijderen dan clipping. Daarom wordt bij alle patiënten met een spiraaltje 3 tot 6 maanden na de operatie een angiografie (röntgenfoto van de bloedvaten) ter controle gemaakt.

Bij de prognose van een subarachnoïdale bloeding spelen veel factoren een rol, zoals de leeftijd van de getroffene, de ernst van de bloeding en de plaats van het aneurysma. Zo hebben aneurysma's in de achterste delen van de hersenen gewoonlijk een slechter resultaat voor de patiënt dan die in de voorste delen van de hersenen. SAB is dus een levensbedreigende ziekte waarbij in totaal ongeveer 45 tot 50% van de getroffenen binnen de eerste maanden sterft.

Vroegtijdige intensieve medische behandeling kan de prognose helpen verbeteren. Niettemin kunnen verlammingsverschijnselen, coördinatiestoornissen of verminderde geestelijke prestaties bij sommige getroffenen blijven bestaan.