Glaucoom

Glaucoom is een reeks oogziekten die later in het ziekteverloop leiden tot beschadiging van de zenuwcellen van het netvlies en de oogzenuw. Glaucoom wordt meestal veroorzaakt door een verhoogde intraoculaire druk in de oogkamers. De twee oogkamers bevinden zich in het voorste deel van het oog in de buurt van de lens en zijn met elkaar verbonden door de pupil. De kamers zijn gevuld met waterig vocht, dat normaal wordt ververst door een evenwichtige instroom en uitstroom. Het gebied waar het waterig slijm in- en uitstroomt, wordt de kamerhoek genoemd.

Als glaucoom niet wordt behandeld, kan het na verloop van tijd leiden tot gezichtsvelduitval en zelfs volledige blindheid. Tegen de tijd dat de betrokkene de stoornis in zijn of haar gezichtsvermogen opmerkt, is de oogzenuw vaak al ernstig en onomkeerbaar beschadigd.

Glaucoom is een van de meest voorkomende oorzaken van blindheid. In de geïndustrialiseerde landen is ongeveer een op de drie gevallen van blindheid te wijten aan glaucoom. Naar schatting hebben in Duitsland bijvoorbeeld ongeveer drie miljoen mensen een hoge intra-oculaire druk (de belangrijkste oorzaak van glaucoom). Ongeveer 800.000 van hen hebben al glaucoom ontwikkeld. De meeste getroffenen zijn zich niet bewust van hun aandoening.

Het risico op het ontwikkelen van glaucoom neemt toe met de leeftijd. Ongeveer acht procent van de mensen boven de 75 en tot 15 procent van de mensen boven de 80 lijdt aan glaucoom.

Er worden verschillende vormen van glaucoom onderscheiden. Deze kunnen in vier hoofdgroepen worden onderverdeeld:

• Primair open-hoekglaucoom:Deze vorm van glaucoom is het gevolg van een verstoring van de uitstroom van het kamerwater ten gevolge van afzettingen (plaque-materiaal genoemd). Het is de meest voorkomende vorm van glaucoom bij oudere mensen. Glaucoom met normale spanning is een chronische vorm van open-angle glaucoom waarbij de oogdruk binnen het normale bereik ligt.
• Angle-closure glaucoom: Als de kamerhoek gesloten is, kan angle-closure glaucoom optreden. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acuut en intermitterend hoeksluitingsglaucoom. In tegenstelling tot vroegere definities wordt de term glaucoom nu alleen gebruikt voor chronisch ooghoeksluitglaucoom (waarbij beschadiging van de oogzenuw optreedt).
• Primair congenitaal glaucoom:Dit wordt veroorzaakt door ontwikkelingsafwijkingen van de ooghoek, waardoor een aangeboren uitstroomstoornis van het kamervocht ontstaat.
• Secundair (verworven) glaucoom:deze vorm van glaucoom wordt veroorzaakt door andere oogziekten die een belemmering van de uitstroom van het kamerwater veroorzaken. Voorbeelden zijn complicaties door verwondingen, ooginfecties of diabetes mellitus.

Glaucoom is het gevolg van beschadiging van de oogzenuw. Deze schade kan vele oorzaken hebben, maar de meest voorkomende is een verhoogde intraoculaire druk.

Verhoogde intraoculaire druk

De voorste en de achterste oogkamer zijn gevuld met waterig vocht, dat het hoornvlies en de ooglens van voedingsstoffen voorziet omdat zij geen eigen bloedvaten hebben. Deze waterige vloeistof wordt geproduceerd door het ciliair lichaam (dat wordt gebruikt om de lens in de achterkamer van het oog op te hangen). Vanuit de achterkamer van het oog stroomt het kamerwater door de iris naar de voorkamer van het oog, verder door de kamerhoek naar het kanaal van Schlemm en van daaruit verder naar de bloedbaan. Als de uitstroom van het kamervocht geblokkeerd is, ontstaat er een stuwing, die de oogdruk verhoogt en vervolgens de oogzenuw beschadigt. Normaal ligt de intraoculaire druk tussen 10 en 21 mmHg.

Circulatiestoornissen

Er zijn echter ook vormen van glaucoom die niet het gevolg zijn van een verhoogde oogdruk. In deze gevallen wordt aangenomen dat het netvlies beschadigd is door een verstoorde bloedtoevoer naar het oog, wat de typische symptomen van glaucoom veroorzaakt.

Secundair glaucoom

Secundair glaucoom wordt altijd veroorzaakt door andere onderliggende ziekten. Diabetische retinopathie (d.w.z. netvliesbeschadiging ten gevolge van diabetes mellitus) en occlusie van de centrale retinale ader zijn veruit de meest voorkomende oorzaken.

Een andere trigger kan een langdurige therapie met cortisol zijn. Hoewel dit niet noodzakelijk tot glaucoom leidt, reageren sommige mensen zeer gevoelig op cortisoltherapie. Bij deze mensen stijgt de oogboldruk kort na het begin van de therapie (wat glaucoom kan veroorzaken).

Risicofactoren voor het ontwikkelen van glaucoom zijn:

• oudere leeftijd (glaucoom treedt meestal op na de leeftijd van 40 jaar)
• Glaucoom in de familie - vooral bij eerstegraads familieleden
• Lage diastolische bloeddruk (tweede bloeddrukwaarde)
• Aanwezigheid van hart- en vaatziekten zoals CHD (coronaire hartziekten), artherosclerose of pAVD (perifeer arterieel occlusief ziektebeeld)
• Hypertensie (hoge bloeddruk)
• Hypercholesterolaemie (hoog cholesterolgehalte in het bloed)
• Bijziendheid of verziendheid van meer dan vier dioptrie
• ernstige oogontsteking
• Roken
• Langdurige behandeling met cortisol
• Circulatiestoornissen (syndroom van Raynaud, tinnitus, migraine)
• Diabetes mellitus (suikerziekte)
• Mensen met een donkere huidskleur hebben een verhoogd risico op glaucoom

De symptomen van glaucoom variëren naargelang de vorm van glaucoom:

De meest voorkomende vorm van glaucoom is primair open-angle glaucoom. Dit blijft meestal lange tijd onopgemerkt voordat de eerste visuele stoornissen optreden. Het eerste symptoom is het verschijnen van halo's of ringen rond lichtbronnen. Indien het glaucoom niet wordt behandeld, wordt de oogzenuw progressief beschadigd, wat kan leiden tot gezichtsvelduitval of zelfs volledige blindheid.

De volgende symptomen treden op tijdens een acute glaucoomaanval bij nauwe-hoekglaucoom:

• ernstige hoofdpijn en oogpijn
• Misselijkheid en braken
• plotselinge verslechtering van het gezichtsvermogen
• Rood worden en verharding van de oogbol
• Soms een heldere gloed rond lichtbronnen (halo).

In de meeste gevallen heeft slechts één oog last van de symptomen. De acute glaucoomaanval kan enkele uren tot enkele dagen duren en kan met verschillende tussenpozen terugkomen.

Primair congenitaal glaucoom manifesteert zich gewoonlijk bij jonge kinderen in de eerste twee levensjaren. In het bijzonder kunnen opvallend grote, "aantrekkelijke" ogen, toegenomen traanvorming, fotofobie, ooglidspasmen en oogwrijven wijzen op congenitaal glaucoom.

De symptomen van secundair glaucoom zijn identiek aan die van primair open-angle glaucoom. In deze vorm blijft de ziekte ook lange tijd onopgemerkt.

Glaucoom wordt gediagnosticeerd door middel van verschillende instrumentele onderzoeken:

Tonometrie (meting van de intraoculaire druk)

Tonometrie kan worden gebruikt om de inwendige druk van het oog te bepalen. Normaal ligt de intraoculaire druk tussen 10 en 21 mmHg, maar hogere waarden worden vaak aangetroffen bij glaucoom. Er moet echter rekening worden gehouden met de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van bijkomende ziekten, aangezien de gemiddelde intraoculaire druk met de leeftijd toeneemt. Bovendien is het raadzaam de dikte van het hoornvlies te meten, aangezien deze een sterke invloed heeft op de intraoculaire druk. Als de intraoculaire druk normaal is, kan glaucoom echter niet met zekerheid worden uitgesloten, omdat het ook door andere factoren kan worden veroorzaakt.

Gonioscopie (onderzoek van de kamerhoek)

Tijdens een gonioscopie kan de kamerhoek worden gecontroleerd. De gonioscoop wordt rechtstreeks op het hoornvlies geplaatst en een speciale lens wordt gebruikt om de kamerhoek te bekijken (die normaal niet van buitenaf kan worden gezien vanwege zijn positie). Onder meer de breedte van de kamerhoek, eventuele verklevingen, uitstroomblokkades en verkleuringen worden bepaald. Deze factoren kunnen een aanwijzing zijn voor glaucoom.

Perimetrie (gezichtsveldmeting)

Om de diagnose te vervolledigen, zal de oogarts een gezichtsveldmeting uitvoeren. Optische stimuli worden op verschillende plaatsen in het gezichtsveld getoond - op deze wijze worden de buiten- en binnengrenzen van het gezichtsveld en de sterkte van de waarneming bepaald. Aangezien gezichtsvelddefecten bij glaucoom pas optreden zodra meer dan 30 procent van de oogzenuw beschadigd is, kan dit onderzoek alleen gevorderde ziekte opsporen.

Ophthalmoscopie (onderzoek van de achterkant van het oog)

Een oftalmoscopie kan vaststellen of er al schade is aan de oogzenuw. De achterkant van het oog, die aan de achterkant van de oogbol ligt, wordt door de verwijde pupil onderzocht met behulp van een oftalmoscoop.

Spleetlamp onderzoek

Hierbij wordt het oog in een verduisterde kamer onderzocht met behulp van een microscoop en een spleetlamp. De breedte van de kamerhoek en de diepte van de voorkamers van het oog worden gebruikt om glaucoom te diagnosticeren. Bovendien worden ook veranderingen in de iris (irishuid) of atypische pigmentatie van het hoornvlies opgespoord.

Regelmatige controles

Aangezien glaucoom niet kan worden teruggedraaid, zijn regelmatige controles bij een oogarts bijzonder belangrijk voor een vroegtijdige diagnose en behandeling.

Aangezien schade aan de oogzenuw niet ongedaan kan worden gemaakt, beperkt de behandeling van glaucoom zich tot het voorkomen van de progressie van de ziekte. Met behulp van geneesmiddelen, oogdruppels, laserbehandelingen en chirurgie kan de progressie van zenuwbeschadiging meestal worden voorkomen of op zijn minst worden vertraagd. De belangrijkste maatregel is om glaucoom zo vroeg mogelijk vast te stellen door regelmatig onderzoek door een oogarts en zo gezichtsverlies te voorkomen. Het kan nodig zijn de bestaande therapie na verloop van tijd aan te passen, omdat glaucoom zich ondanks behandeling ongemerkt kan ontwikkelen.

De soorten therapie variëren naargelang het type glaucoom:

• Chronisch open-hoekglaucoom: In dit geval wordt getracht de verhoogde oogdruk door middel van een behandeling met geneesmiddelen tot een normaal peil terug te brengen.
• Acute glaucoomaanval:Dit is een spoedgeval dat binnen korte tijd tot volledige blindheid kan leiden als het niet wordt behandeld. Om de acute aanval te verhelpen, wordt eerst geprobeerd de intraoculaire druk te verlagen met behulp van medicatie. Vervolgens wordt een chirurgische ingreep (iridotomie, iridectomie) ondernomen om de uitstroomstoornis van het kamervocht in het gebied van de kamerhoek te corrigeren.
• Aangeboren glaucoom: bij deze vorm van glaucoom wordt in een zo vroeg mogelijk stadium een oogoperatie uitgevoerd.

De volgende medicijnen worden gebruikt om glaucoom te behandelen:

• Bètablokkers: Deze worden vaak gebruikt bij de behandeling van glaucoom. Hun effect is dat zij de productie van waterig vocht verminderen. Als er andere onderliggende ziekten zijn, zoals bronchiale astma of AV-blok (gestoorde geleiding van het hart), mogen geen bètablokkers worden gebruikt.
• Carboanhydraseremmers:Deze geneesmiddelen verminderen de productie van waterig vocht en verlagen zo de ventriculaire druk. Bij de behandeling van een acute glaucoomaanval worden koolzuuranhydraseremmers soms intraveneus toegediend. Sommige middelen (dorzolamide, brinzolamide) kunnen ook als oogdruppels worden toegediend.
• Prostaglandinen: Prostaglandinen vergemakkelijken de afvoer van oogvocht, waardoor de intraoculaire druk kan worden verlaagd. Een mogelijke bijwerking is dat de kleur van de iris (irishuid) als gevolg van de behandeling iets donkerder wordt.
• Alfa-sympathomimetica: Deze verminderen de productie van waterig vocht.
• Parasympathomimetica/miotica:Deze geneesmiddelen veroorzaken een vernauwing van de pupil, waardoor tegelijkertijd de kamerhoek groter wordt en de uitstroom van het kamerwater wordt vergemakkelijkt. Vooral bij oudere mensen gaat het gezichtsvermogen achteruit door de vernauwde pupil.

Afhankelijk van het type en de ernst van het glaucoom, worden de medicijnen afzonderlijk of in combinatie gebruikt. In de meeste gevallen kan glaucoom goed worden behandeld met medicijnen, zodat een operatie niet nodig is. Voorwaarde hiervoor is echter dat de therapie consequent wordt uitgevoerd, anders zal de onomkeerbare schade aan de oogzenuw voortschrijden.

Als het glaucoom niet voldoende verbetert met medicijnen, zijn er nog verschillende chirurgische methoden beschikbaar:

• Laser trabeculoplastie:Deze procedure wordt voornamelijk uitgevoerd bij patiënten met open-hoek glaucoom. Bij deze procedure wordt de zeefachtige plexus (trabecula) die zich in de kamerhoek bevindt, beschoten met een laserstraal, zodat de uitstroom van het kamerwater wordt verbeterd. Op die manier kunnen drukverlagingen tot 8 mm kwik (millimeter kwik) worden bereikt. De laserbehandeling wordt ambulant uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (lokale anesthesie). Het effect van de behandeling verdwijnt echter vaak na enige tijd.
• Trabeculectomie/Trabeculotomie: Bij deze ingreep wordt een kunstmatige drain geplaatst tussen de voorste oogkamer en het buitenste bindvlies, zodat het kamerwater kan wegvloeien. Het waterige vocht wordt vervolgens afgevoerd via de bloedvaten van het bindvlies. De chirurgische ingreep duurt ongeveer 30 minuten en wordt onder plaatselijke verdoving uitgevoerd.
• Iridectomie/iridotomie met laser: Deze procedure wordt uitgevoerd voor nauwe-hoekglaucoom indien er een risico is op volledige hoekblokkade. Met behulp van een laserstraal wordt een minuscuul gaatje in de iris (irishuid) gesneden, waardoor het waterige vocht rechtstreeks van de achterkamer van het oog naar de voorste kamer kan stromen. De iridotomie wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving.
• Cyclofotocoagulatie/cyclocryocoagulatie:Het principe van cyclofotocoagulatie is dat het kamervochtproducerende deel van het ciliaire lichaam wordt gekookt zodat er minder kamervocht wordt gevormd en dus de oogdruk wordt verlaagd. Cyclofotocoagulatie is gebaseerd op een soortgelijk principe, behalve dat het ciliair lichaam wordt vernietigd met behulp van een koude pen. Deze twee behandelingsmethoden worden gewoonlijk alleen toegepast bij secundair glaucoom en bij therapieresistente vormen van glaucoom (waarbij geen bevredigende verbetering kon worden bereikt met andere operaties).
• Opening van het kanaal van Schlemm:Bij de aangeboren vorm van glaucoom wordt chirurgisch een opening van het kanaal van Schlemm gemaakt in de buurt van de kamerhoek.

Voor een goede prognose is het van cruciaal belang glaucoom zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen. Zonder behandeling evolueert de ziekte progressief tot volledige blindheid. Aangezien de schade aan de oogzenuw niet ongedaan kan worden gemaakt, is regelmatige controle bij een oogarts de belangrijkste strategie om oogschade als gevolg van glaucoom te voorkomen.

In de meeste gevallen kan de achteruitgang van het gezichtsvermogen als gevolg van glaucoom worden voorkomen met behulp van medicijnen of een operatie. In de meeste gevallen is behandeling met oogdrukverlagende medicatie voldoende, zodat verdere maatregelen niet nodig zijn.

Aangezien glaucoom een erfelijke ziekte is, kunnen familieleden van glaucoompatiënten hun oogboldruk vóór de leeftijd van 40 jaar regelmatig door een oogarts laten controleren.