Sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale (CTS) descrive l'irritazione o il danno al nervo mediano, uno dei tre nervi del braccio. Il nervo corre nella zona del polso attraverso il tunnel carpale, un passaggio stretto formato dalle ossa del carpo e dai legamenti del tessuto connettivo (chiamato retinaculum flexorum). Inoltre, i tendini flessori delle dita passano attraverso questo stretto tunnel.

Se c'è una pressione costante sul nervo mediano del braccio nella zona del tunnel carpale, questo può irritarsi o danneggiarsi e si può sviluppare la sindrome del tunnel carpale. In alcune persone, il rischio di KTS è notevolmente aumentato a causa dell'anatomia del tunnel, che è stretto dalla nascita. In condizioni sfavorevoli, come un movimento della mano monotonamente stressante al lavoro, il nervo può rapidamente irritarsi. Nella maggior parte dei casi, la causa non è un restringimento congenito del tunnel, ma l'infiammazione e il gonfiore delle guaine tendinee, che corrono anche attraverso il tunnel carpale.

Ci sono diverse forme di KTS - i sintomi vanno da un leggero intorpidimento dei polpastrelli alla paralisi permanente. La KTS appare di solito per la prima volta tra i 40 e i 70 anni; i bambini sviluppano molto raramente la sindrome. Le donne sono colpite circa tre volte più spesso degli uomini.

La causa della sindrome del tunnel carpale è che il restringimento del tunnel carpale irrita il nervo mediano che lo attraversa. La sindrome del tunnel carpale di solito si sviluppa quando una costrizione anatomica relativa esistente è accompagnata da un gonfiore del tessuto dovuto a un'infiammazione, uno sforzo meccanico eccessivo o un'altra malattia. I fattori che favoriscono il suo sviluppo includono la gravidanza, i danni ai reni, il diabete mellito, l'ipotiroidismo, l'abuso di alcol, le lesioni al polso e il lavoro manuale unilaterale. Tuttavia, se nessuna causa primaria può essere identificata, si parla di KTS idiopatica.

Tra i pazienti reumatici (poliartrite cronica primaria), un paziente su due sviluppa la sindrome del tunnel carpale nel corso della sua malattia. In un paziente reumatico su dieci, la KTS è il primo segno della sua malattia.

L'aumento della ritenzione idrica nei tessuti, come può avvenire durante la menopausa, l'ipotiroidismo, l'obesità, il diabete o nell'ultimo trimestre di gravidanza, favorisce anche lo sviluppo della sindrome del tunnel carpale. Nell'insufficienza renale cronica, il numero di pazienti che soffrono di KTS aumenta con la durata della dialisi. L'irritazione del nervo di solito si manifesta prima nel braccio in cui è collocato lo shunt (accesso per la macchina da dialisi). Il lavoro frequente al computer non aumenta il rischio di sviluppare KTS.

La sindrome del tunnel carpale (CTS) inizia spesso con una sensazione elettrizzante o di formicolio in un solo dito prima di diffondersi successivamente all'interno del pollice, dell'indice, del medio e della metà dell'anulare. L'altra metà del dito e il mignolo sono alimentati da un altro nervo del braccio e quindi non possono essere colpiti dalla KTS.

Un sintomo caratteristico del KTS è che le mani si addormentano di notte. Questo provoca un dolore alla mano che può scendere lungo il braccio fino alle spalle, causando a chi ne soffre di svegliarsi nel mezzo della notte. Nelle prime fasi del KTS, questo disagio può ancora essere alleviato riposizionando il braccio. Quando ci si sveglia al mattino, le dita si sentono spesso rigide e gonfie. Entrambe le mani sono colpite, ma i sintomi sono più pronunciati nella mano dominante. Con il tempo, i sintomi diventano anche più frequenti durante il giorno.

Man mano che la sindrome del tunnel carpale progredisce, c'è una riduzione del senso del tatto e della sensazione nelle dita colpite. Il disturbo associato alla motricità fine può arrivare al punto che la persona colpita non è più in grado di prendere uno spillo o abbottonare i vestiti in modo indipendente.

Se il nervo del tunnel carpale è esposto a una pressione eccessiva per un lungo periodo di tempo, questo porta a danni al nervo. Questo provoca la scomparsa del dolore, ma le dita rimangono quasi intorpidite. Un comune sintomo tardivo di KTS è l'atrofia della palla del pollice: Poiché il nervo non può più trasmettere gli stimoli al muscolo, si verifica l'atrofia muscolare, causando un'ammaccatura nella palla del pollice.

In primo luogo, la storia medica del paziente viene presa in un'anamnesi (consultazione medica), in modo che i fattori che favoriscono la malattia, come un carico di lavoro monotono, troppo allenamento muscolare o la gravidanza, possano essere presi in considerazione. Viene poi effettuato un esame fisico per controllare lo stato dei muscoli della palla del pollice e per determinare, picchiettando il tunnel carpale, se questo può causare dolore o fastidio (segno di Hoffmann-Tinel positivo). Inoltre, si esegue il test di Phalen: in questo test, i polsi vengono piegati premendo i dorsi delle mani l'uno contro l'altro, il che dovrebbe aumentare i disturbi se è presente la sindrome del tunnel carpale.

Tuttavia, la diagnosi può essere confermata solo misurando le velocità di conduzione nervosa. Si tratta di misurare il tempo di conduzione del nervo mediano tra il sito di stimolazione al polso e i muscoli della palla del pollice attivati da questo nervo. I valori normali dovrebbero essere inferiori a 4,2 ms, ma questi valori variano a seconda della tecnica utilizzata. Pertanto, la velocità deve essere confrontata con i valori del nervo ulnare, un altro nervo del braccio che non passa attraverso il tunnel carpale. Per confermare la diagnosi di KTS, un esame del gomito, dell'area della spalla e della colonna cervicale deve escludere altri possibili siti dove il nervo mediano può essere irritato.

A seconda della gravità dell'irritazione, la correzione chirurgica deve ora essere considerata, altrimenti il nervo potrebbe lentamente morire e diventare irreversibilmente danneggiato.

Terapia conservativa

Soprattutto nelle fasi iniziali della sindrome del tunnel carpale, si può tentare di alleviare i sintomi indossando speciali stecche notturne o bende di supporto durante il giorno. Questo tipo di trattamento è particolarmente utile per i giovani con una breve durata della malattia, le donne incinte o i pazienti la cui causa è un'altra malattia come il diabete mellito o l'ipotiroidismo, che possono essere trattati separatamente.

Le seguenti misure possono favorire la guarigione:

• Riposare la mano e se l'uso eccessivo è occupazionale, eventualmente iniziare con dei cambiamenti anche lì.

• Di notte, mantenere il polso in una posizione normale con una stecca.

• In caso di infiammazione, l'iniezione di cortisolo nel tunnel carpale è efficace, ma non senza rischi, perché il nervo e i tendini potrebbero essere danneggiati.

• L'effetto dei diuretici (agenti disidratanti) e degli antinfiammatori non steroidei (farmaci antinfiammatori come l'acido acetilsalicilico) non è stato confermato.

• I diuretici potrebbero essere efficaci in caso di eccessiva ritenzione di liquidi nei tessuti, come spesso accade in gravidanza. Tuttavia, i farmaci dovrebbero essere generalmente evitati durante la gravidanza.

Terapia chirurgica

Se non c'è alcun miglioramento dopo otto settimane di trattamento conservativo, se la condizione improvvisamente peggiora rapidamente o se il senso del tatto è gravemente limitato a causa del disturbo nervoso, il KTS dovrebbe essere trattato chirurgicamente. L'operazione è di solito eseguita su base ambulatoriale in anestesia locale. Nel caso dell'anestesia locale, anche il braccio deve essere anestetizzato, poiché la mancanza di sangue del braccio, necessaria per l'operazione, causerebbe altrimenti un forte dolore.

I seguenti due metodi sono solitamente utilizzati per il trattamento chirurgico del KTS:

Tecnica chirurgica aperta: richiede un'incisione cutanea di circa 3 cm nel palmo della mano. Attraverso questa incisione, il chirurgo taglia il legamento carpale (retinaculum flexorum), un legamento trasversale e spesso che attraversa il solco osseo e forma la parte superiore del tunnel carpale. Separandosi, le estremità del legamento si allontanano, il tunnel carpale si allarga e il nervo viene alleggerito. Inoltre, il tessuto, come le guaine tendinee gravemente gonfiate, viene rimosso per creare ulteriore spazio.

Se non c'è un danno precedente al nervo, questo si riprende con la sola pressione e i sintomi del KTS scompaiono. La cicatrice chirurgica è di solito quasi invisibile dopo sei mesi.

Questa procedura è una delle operazioni più comuni per i chirurghi della mano, di solito richiede solo pochi minuti e ha un tasso di complicazioni molto basso. I problemi tipici sono una riduzione della forza della mano operata per diversi mesi, così come il disagio della cicatrice.

Tecnica chirurgica endoscopica: Qui il chirurgo lavora per via endoscopica, cioè dall'interno con una visione solo strumentale del sito chirurgico. Gli strumenti chirurgici necessari vengono inseriti attraverso un'incisione lunga da uno a due centimetri lungo la piega dei flessori del polso. La procedura effettiva è la stessa della chirurgia aperta.

Questa procedura non ha vantaggi o svantaggi chiari rispetto alla chirurgia aperta - un minore dolore della cicatrice, così come una maggiore soddisfazione del paziente con un decorso non complicato sono forse compensati da un tasso di complicazioni più elevato.

Aftercare

Per migliorare la guarigione della ferita, il polso viene immobilizzato con una stecca per alcuni giorni. Per evitare il gonfiore, il polso deve essere tenuto sollevato il più possibile. Gli esercizi quotidiani per le dita e le spalle aiutano a ripristinare la mobilità il più rapidamente possibile. Dopo circa undici giorni, i punti vengono rimossi dal sito dell'operazione.

A seconda del metodo chirurgico, la mano può essere usata di nuovo per lavori leggeri dopo una o due settimane. La guarigione è di solito più veloce con la chirurgia endoscopica che con la chirurgia aperta. Normalmente, i pazienti non possono lavorare o fare sport per una o tre settimane dopo l'operazione.

Complicazioni

Le conseguenze generali degli interventi medici, come emorragie o infezioni, si verificano raramente con questa operazione.

Con la tecnica chirurgica aperta, la cicatrice può rimanere sensibile al tocco per un periodo di tempo più lungo e può causare dolore se la mano è molto caricata. Durante l'operazione, il nervo mediano stesso o un piccolo ramo nervoso che corre verso il pollice può essere danneggiato. Questo si traduce in disturbi sensoriali nelle dita e nella zona della palla del pollice.

Le cicatrici sono molto meno comuni con la chirurgia endoscopica, ma c'è un rischio maggiore di complicazioni durante l'operazione (danni ai nervi). In alcuni casi, il legamento carpale deve essere tagliato in modo incompleto e l'operazione deve essere ripetuta. In caso di sanguinamento o di anatomia poco chiara, è anche possibile che l'operazione debba essere continuata con una tecnica chirurgica aperta.

Il dolore causato dalla sindrome del tunnel carpale di solito scompare immediatamente dopo l'operazione, ma i disturbi sensoriali nelle dita o la debolezza muscolare nella zona della palla del pollice di solito migliorano solo lentamente. Se i sintomi scompaiono completamente nel tempo dipende principalmente da quanto tempo e quanto gravemente il nervo è stato ristretto e se ha subito danni permanenti come risultato. I disturbi sensoriali possono ancora migliorare mesi dopo l'intervento chirurgico, quindi è consigliabile far controllare il processo di guarigione da un neurologo.

Anche se il tunnel carpale è stato allargato chirurgicamente, la KTS può ripresentarsi in qualsiasi momento, quindi bisogna fare attenzione a non sforzare i polsi unilateralmente e a continuare gli esercizi per le dita e le spalle raccomandati dopo l'intervento.

Lo sviluppo della sindrome del tunnel carpale non può essere prevenuto, ma il rischio può essere ridotto evitando o trattando i fattori di rischio (come ipotiroidismo, diabete mellito, abuso di alcol o sforzo monotono del polso).