Sclerosi multipla (SM)

La sclerosi multipla (SM) appartiene al gruppo di malattie croniche che colpiscono il cervello, il midollo spinale e il nervo ottico. La parola "sclerosi multipla" è composta dalla parola "skleros" (=duro) e "multiplex" (=multiplo). Il quadro clinico è caratterizzato da infiammazioni di alcune strutture nervose, che a loro volta possono causare vari disturbi, come disturbi visivi, disturbi sensoriali, dolore o paralisi. Un tale scoppio della malattia è chiamato "ricaduta".

La SM è una malattia autoimmune in cui le cellule di difesa del corpo (cellule immunitarie), che sono normalmente responsabili di cacciare virus, batteri o altri germi, attaccano le strutture del corpo. Come risultato, il sistema immunitario attacca la guaina delle fibre nervose (guaina mielinica), causando un'infiammazione in alcune aree del cervello, del nervo ottico o del midollo spinale (sistema nervoso centrale, SNC). C'è una distruzione continua della guaina mielinica. In questo caso, si parla di demielinizzazione.

Inoltre, anche le fibre nervose e le cellule nervose sono colpite dal danno. La trasmissione dei segnali nervosi non è più intatta, come avviene nelle persone sane. A volte ci sono anche guasti ai nervi. Questi guasti ai nervi possono variare a seconda dell'area del SNC in cui si verifica l'infiammazione (focolai infiammatori). Per questo motivo, la SM è spesso chiamata "encefalomielite disseminata", poiché "disseminata" significa "sparsa". "Encefalomielite" indica i processi di base del cervello nella SM: "enkephalos" significa "cervello" e la desinenza "-itis" può essere tradotta come la parola "infiammazione".

Il decorso della sclerosi multipla si manifesta in forme diverse. Nella maggior parte dei casi, c'è una regressione completa dei sintomi prima che si verifichi una nuova ricaduta.

Il 90-95% delle malattie ha un decorso recidivante. Tuttavia, il 30-40% delle persone con la malattia hanno anche un deterioramento continuo senza ricadute. Alcune persone possono avere la malattia dall'inizio senza ricadute e poi peggiorare progressivamente.

La SM compare per la prima volta in giovane età adulta, tra i 20 e i 40 anni. Le donne sono più spesso colpite dalla malattia rispetto agli uomini. Finora non si conosce una cura completa per la SM. Tuttavia, il decorso può essere ben influenzato dai farmaci.

Scoperta della SM:

La malattia fu descritta per la prima volta dal punto di vista medico dall'oftalmologo scozzese William MacKenzie verso la fine del XVIII secolo. Ha scoperto la malattia in un uomo di 23 anni che improvvisamente soffriva di disturbi visivi e paralisi. Più tardi, non era più in grado di parlare o di trattenere l'urina. Due mesi dopo, tuttavia, la persona colpita non mostrava più alcun sintomo.

Nel 1868, il neurologo francese Jean-Martin Charcot fece una descrizione clinica e patologica più dettagliata dei disturbi. Riuscì anche a registrare la distruzione delle guaine nervose sulla base di un'autopsia. Ha dato alla malattia il nome di "sclerosi a placche", che è ancora oggi il nome comune in Francia.

Infiammazione e distruzione:

Nonostante le intense ricerche degli esperti, non è ancora chiaro esattamente perché le persone si ammalino di SM. Tuttavia, si sospetta che una reazione difettosa del sistema immunitario (malattia autoimmune) giochi un ruolo importante. Di conseguenza, si verifica un'infiammazione nella zona del sistema nervoso, in cui le guaine nervose e le fibre nervose vengono sempre più distrutte, rendendo più difficile la trasmissione degli impulsi nervosi. Il processo di distruzione è chiamato demielinizzazione. Nel corso avanzato, anche le fibre nervose periscono.

Un sistema immunitario pazzo:

Gli autoanticorpi hanno l'effetto di indurre i globuli bianchi (leucociti) ad attaccare il tessuto nervoso, il che può portare all'infiammazione. I focolai di infiammazione possono verificarsi ovunque. Se guariscono, rimangono comunque delle cicatrici nel cervello o nel midollo spinale (placche). A causa dell'infiammazione, gli impulsi nervosi sono ora trasmessi meno efficacemente o per niente. A seconda di dove si trova il centro dell'infiammazione, possono verificarsi vari disturbi. Questi possono essere paralisi o disturbi sensoriali e visivi. Il quadro clinico varia quindi da paziente a paziente.

Geni:

La sclerosi multipla ha probabilmente anche una disposizione ereditaria in una certa misura. Gli studi hanno dimostrato che i gemelli identici di genitori che soffrono di SM hanno un rischio maggiore del 25-30% di sviluppare la malattia rispetto al resto della popolazione. Per i gemelli fraterni, il rischio è di circa il 5%. I genitori e i figli di un malato di SM hanno ancora un rischio aumentato dal doppio al triplo. Al diminuire del grado di parentela, diminuisce anche il rischio di contrarre la SM.

Non è ancora chiaro se un gene specifico sia il fattore scatenante dello sviluppo della SM. Tuttavia, si sospetta che i cambiamenti nell'antigene HLA-DRB1, l'apolipoproteina E o il gene dell'interferone gamma giochino un ruolo non trascurabile. I risultati della ricerca mostrano che la SM ha un decorso più grave in coloro che sono affetti da certi geni. Altri ricercatori sospettano che i geni JAG1 o POU2AF1 siano il fattore scatenante della sclerosi multipla.

Infezioni:

Gli esperti vedono spesso il legame tra l'insorgenza della SM e un'infezione, come un'infezione virale da herpesvirus umano-6 (HHV-6), retrovirus endogeno umano (HERV) o virus di Epstein-Barr (EBV). Finora, non c'è nessuna prova definitiva che queste ipotesi siano vere.

Gli adolescenti e soprattutto gli adulti che sono infettati dall'EBV (mononucleasi infettiva) hanno probabilmente un rischio da due a tre volte maggiore di sviluppare la SM rispetto alle persone senza infezione da EBV. Anche altri germi sono sospettati di essere coinvolti nello sviluppo della SM. Questi includono il batterio Chlamydia pneumoniae, che è stato trovato nel liquido cerebrospinale (CSF) dei pazienti con SM più spesso che nelle persone sane. Altri studi, tuttavia, non hanno fornito prove certe per questa ipotesi.

Stile di vita e ambiente:

Anche i fattori ambientali e un certo stile di vita possono contribuire allo sviluppo della SM. Un esempio è il fumo, che non solo aumenta il rischio di SM, ma si pensa anche che acceleri la progressione della malattia. Tuttavia, la SM non può essere scatenata solo da uno stile di vita malsano.

Anche la quantità di vitamina D nel corpo potrebbe avere un ruolo. Le persone che sono state esposte a più luce solare nella loro infanzia e possono quindi produrre più vitamina D hanno meno probabilità di soffrire di SM rispetto alle persone con bassi livelli di vitamina D.

Un esempio potrebbe essere quello degli indigeni della Groenlandia, che tradizionalmente mangiano una dieta ricca di vitamina D e hanno meno probabilità di sviluppare la SM. Tuttavia, non è stato ancora dimostrato che l'assunzione di integratori di vitamina D protegga dalla SM.

Genere:

Secondo le statistiche, le donne hanno più probabilità di sviluppare la SM rispetto agli uomini. La causa di questo fenomeno può risiedere in fattori ambientali ancora sconosciuti.

Diversi fattori insieme:

È molto probabile che non ci sia un fattore particolare che porta all'insorgenza della SM, ma piuttosto un'interazione di molti fattori è considerata la causa scatenante. Questi fattori includono lo stile di vita con le abitudini alimentari, i geni, le infezioni virali e altri fattori ambientali.

L'estensione dei sintomi dipende dal luogo di origine del focolaio infiammatorio e può quindi variare notevolmente.

I primi segni di solito appaiono improvvisamente e con un benessere completo. In rari casi, i sintomi possono anche svilupparsi gradualmente. Una persona su tre colpita soffre prima di tutto di disturbi sensoriali caratterizzati da una sensazione di intorpidimento o formicolio alle gambe e alle braccia. Un paziente su cinque soffre inizialmente di stanchezza innaturale, problemi con i movimenti intestinali o l'incapacità di camminare e stare in piedi correttamente. Altri disturbi sono piuttosto rari come sintomi iniziali.

L'insorgenza della SM è di solito completamente inaspettata. Normalmente, la persona colpita si sente bene. I primi sintomi appaiono entro ore o giorni. È piuttosto atipico per la SM che la malattia si manifesti lentamente e che il grado dei sintomi sia a volte più forte e a volte più debole, in modo che i pazienti non si accorgano quasi di nulla.

La maggior parte delle persone colpite ha tra i 20 e i 40 anni quando i sintomi diventano evidenti. Un terzo dei pazienti soffre di disturbi sensoriali all'inizio, che si manifestano come intorpidimento e formicolio alle gambe e alle braccia.

Circa il 16% si lamenta di disturbi visivi all'inizio. Altri soffrono di una mancanza di forza nelle braccia (più raramente anche nelle gambe), così come lo svuotamento disturbato della vescica o il dolore. Tuttavia, può anche succedere che diversi sintomi si presentino allo stesso tempo.

Se ci sono focolai di infiammazione con sintomi pronunciati, questo è chiamato una ricaduta. Dopo una fiammata, i sintomi di solito si placano, fino a quando una fiammata si verifica di nuovo in un momento successivo. In alcuni casi, nuovi sintomi si aggiungono a quelli esistenti, che possono anche scomparire dopo un certo tempo.

Il decorso della malattia varia molto da paziente a paziente. In alcuni pazienti, i sintomi scompaiono completamente dopo una ricaduta, mentre in altri rimangono parzialmente presenti. A volte i sintomi peggiorano sempre di più, tanto che le ricadute non possono più essere riconosciute.

Più del 50% dei pazienti soffre di problemi di andatura e di equilibrio o di spasticità (crampi muscolari) nel corso della malattia, sono afflitti da una forte stanchezza, hanno una sensazione di debolezza agli arti o non riescono più a svuotare correttamente la vescica. Inoltre, gli uomini possono soffrire di disfunzione erettile. Tre pazienti su quattro hanno una visione ridotta in un occhio, mentre altri vedono doppio.

Circa un paziente su due sperimenta insicurezza nel puntamento e nella mira, disturbi psicologici (come la depressione), disturbi del linguaggio, disturbi cognitivi (come i disturbi della concentrazione) o disturbi dello svuotamento intestinale.

Raramente, ma occasionalmente, ci sono altri sintomi, come mal di testa, dolore o paralisi nel viso, dolore nel corpo, intorpidimento o mancanza di forza nelle braccia, o un formicolio nel collo quando la testa è piegata.

In generale, la diagnosi è molto complicata, poiché la SM può manifestarsi con molti sintomi e alcune persone hanno solo alcuni sintomi, mentre altre ne hanno diversi allo stesso tempo.

La diagnosi è di solito molto difficile perché, a differenza di altre malattie, non ci sono sintomi tipici che sono unici per la sclerosi multipla. La maggior parte dei sintomi possono anche essere sintomi di un'altra malattia, come i disturbi circolatori nel cervello o un disco slittato. Per essere in grado di fare una diagnosi, si utilizzano le seguenti fasi dell'esame:

• Storia medica (anamnesi)
• Esame fisico (risultati clinici)
• Esami tecnici e di laboratorio (per esempio risonanza magnetica (MRI), potenziali evocati, esame del liquido nervoso, esami del sangue).

Mentre prende l'anamnesi, il medico chiede la durata dei disturbi e come si sono sviluppati. Alcune persone non sanno che i sintomi di cui hanno sofferto per mesi o a volte anche per anni possono essere i primi segni della SM. A volte i pazienti descrivono di aver avuto una strana sensazione in un braccio o in una gamba per alcuni giorni o settimane molto tempo fa, il che può indicare un'infiammazione nel midollo spinale. I disturbi vengono spesso ignorati e non si presta loro ulteriore attenzione perché non sono particolarmente pronunciati o scompaiono di nuovo immediatamente (per esempio, nel caso dell'infiammazione del nervo ottico). In molti casi, il medico non trova una causa.

È anche importante sapere se la persona o un membro della famiglia ha una malattia autoimmune.

Segni come difficoltà con i movimenti intestinali, problemi con la minzione o i rapporti sessuali, o rapida stanchezza e difficoltà di concentrazione, così come stati d'animo depressivi, dovrebbero essere chiesti.

Dopo l'anamnesi, si esegue un esame fisico, durante il quale si fa un normale esame clinico e neurologico.

Inoltre, c'è un controllo della capacità visiva. Per determinare il grado di distruzione causato dai focolai infiammatori, vengono utilizzate alcune scale, come la Expanded Disability Status Scale (EDSS) o la Multiple Sclerosis Functional Composite Scale (MSFC).

Il paced auditory serial addition test (PASAT) è usato per misurare i disturbi dell'attenzione o della concentrazione. In questo test, 60 numeri a una cifra sono riprodotti su un nastro. Alla persona che fa il test viene poi chiesto di aggiungere il secondo numero al primo e di dichiarare la somma. Questo schema continua fino alla fine.

Oltre all'esame puramente neurologico, c'è anche un esame neuropsicologico. Questi esami consistono nel testare la capacità di apprendimento, l'elaborazione del linguaggio o la memoria. Alcuni test sono utilizzati anche a questo scopo.

Se si verificano problemi con la minzione, questo comportamento può essere controllato con un protocollo di minzione. In questo protocollo, il paziente annota quanto spesso urina. Si nota la quantità di urina che rimane nella vescica dopo la minzione (determinazione dell'urina residua). In alcuni casi, questo è seguito da un esame urodinamico. Si tratta di una procedura di misurazione che utilizza sonde di pressione ed elettrodi per esaminare il funzionamento della vescica.

I potenziali evocati (VEP, SSEP, MEP, AEP) sono misurati per determinare l'estensione della malattia. I potenziali sono tensioni elettriche che si verificano nelle cellule nervose e muscolari. Con l'aiuto di elettrodi, questi potenziali sono derivati e registrati dopo l'amplificazione elettronica.

Inoltre, viene eseguita una risonanza magnetica (MRI) del cranio e del midollo spinale. Focolai di infiammazione e placche nel cervello che superano una dimensione di due millimetri sono già visibili all'inizio della malattia. Un vantaggio della risonanza magnetica rispetto ad altre procedure diagnostiche è che i cambiamenti sono già visibili quando il paziente è ancora completamente privo di sintomi.

Come ulteriore esame, viene prelevato del liquido cerebrospinale (diagnostica CSF). Per ottenerlo, il medico deve pungere tra le vertebre con un ago sottile nella zona della colonna lombare media. Un'infiammazione del cervello e del midollo spinale può essere rilevata da tale puntura di CSF. Se una persona soffre di SM, il numero di certe cellule di difesa (leucociti, plasmacellule) nel liquido cerebrospinale è aumentato. In questo caso, possono essere rilevati anche anticorpi come l'immunoglobulina G (IgG). Inoltre, il medico può vedere se l'infiammazione è effettivamente causata dalla SM o da germi (per esempio la malattia di Lyme).

I seguenti parametri sono registrati nell'esame del sangue:

• CBC
• Valori del fegato
• Valori dei reni
• Funzione tiroidea
• Zucchero nel sangue
• Vitamina B12
• Fattori reumatoidi
• Anticorpi antinucleari (ANA)
• Anticorpi antifosfolipidi
• Lupus anticoagulante
• Marcatori infiammatori (proteina C-reattiva= CRP)
• Enzimi di conversione dell'angiotensina (ACE)
• Malattia di Lyme

Si esamina anche l'urina della persona colpita.

Nella maggior parte dei casi, i valori di laboratorio dei pazienti con SM sono nella norma. Tuttavia, vengono prese per escludere altre malattie che possono mostrare sintomi simili. Pertanto, in alcuni casi, sono necessari ulteriori esami del sangue, come ad esempio:

• ANCA
• ENA
• Sierologia dell'HIV
• Sierologia HTLV-1
• TPHA
• Determinazione degli acidi grassi a catena lunga
• Sierologia del micoplasma
• Escrezione di metilammina nelle urine

Alcuni valori di laboratorio possono mostrare un cambiamento sotto trattamento con alcuni farmaci. Questo è il caso, per esempio, della terapia con cortisone: il numero di globuli bianchi (leucociti) diminuisce, mentre aumenta con il trattamento con immunosoppressori. La glicemia aumenta anche quando la persona colpita prende il cortisone.

Poiché la diagnosi della SM non è facile, a volte ci possono volere settimane, mesi o addirittura anni prima che sia chiaro di quale malattia il paziente soffra.

Finora non esiste una terapia chiara che prometta una cura per la SM. Tuttavia, lo stesso vale per molte altre malattie croniche, come il diabete o la pressione alta (ipertensione). Si può solo cercare di influenzare favorevolmente il corso della malattia, di alleviare i sintomi e di rallentare la progressione della malattia per mezzo di farmaci e altre terapie.

La terapia della SM ha i seguenti obiettivi:

• I sintomi causati da un attacco dovrebbero, se possibile, scomparire completamente.
• Ulteriori ricadute dovrebbero essere prevenute.
• Le disabilità permanenti dovrebbero essere evitate.
• Se le disabilità esistenti si verificano, dovrebbero almeno non peggiorare.

Per raggiungere questi obiettivi, si può scegliere tra le seguenti opzioni terapeutiche:

• Farmaci
• Fisioterapia
• Attivazione e terapia occupazionale (terapia occupazionale o psicoterapia)

Tuttavia, le singole terapie mostrano diversi gradi di efficacia. L'effetto di alcune terapie è ancora controverso. Questi includono agopuntura, terapia dei fiori di Bach, tecniche di meditazione, terapia craniosacrale, ipnosi ed esercizi di rilassamento.

Nella terapia della SM con i farmaci, si possono distinguere tre approcci terapeutici:

• Terapia dell'attacco acuto: cortisone per via venosa. Se si tratta di un attacco acuto, si usa il lavaggio del sangue (plasmaferesi) o il mitoxantrone (antibiotico citotossico, inibisce la divisione e la crescita cellulare).
• Terapia sintomatica: trattamento di sintomi non specifici, come spasticità, dolore, depressione, disturbi dello svuotamento vescicale o intestinale. Sono disponibili diversi preparati a seconda del tipo di sintomi.
• Terapia a lungo termine: uso di preparati immunomodulatori o immunosoppressori. Portano a un cambiamento o alla soppressione del sistema immunitario (per esempio interferoni beta 1-a e beta 1-b, glatiramer acetato, azatioprina, mitoxantrone, immunoglobuline endovena). Il trattamento è dato in fasi. Questa terapia è usata principalmente nel caso di un decorso recidivante della malattia.

Studi recenti mostrano che la prognosi dei pazienti con SM è migliorata. In media, ci vogliono dai 20 ai 29 anni prima che un paziente non sia più in grado di camminare per cento metri senza un ausilio. In passato, questa incapacità appariva dopo circa 15 anni. La prognosi migliore è dovuta principalmente al miglioramento delle opzioni terapeutiche.

In generale, è molto difficile prevedere il corso della malattia. Tuttavia, si può dire che i primi due o tre anni dopo la diagnosi giocano un ruolo importante. Le persone che hanno avuto molti episodi con sintomi gravi nelle fasi iniziali di solito hanno un decorso più grave della malattia per un periodo di tempo più lungo rispetto ai pazienti che hanno diversi anni tra gli episodi prima che si verifichi un nuovo episodio.

In alcuni casi, può anche succedere che i sintomi permanenti scompaiano di nuovo. Questo si chiama remissione. Nella SM recidivante-remittente, la remissione avviene spesso entro i primi anni (SM secondaria progressiva). Nel frattempo, i seguenti fattori possono essere utilizzati per concludere se il corso della malattia è favorevole o sfavorevole:

Indicazioni per un decorso favorevole della SM:

• Sesso femminile alla nascita
• Età di insorgenza sotto i 40 anni
• Insorgenza con un solo sintomo
• Insorgenza con neurite ottica o con sintomi sensoriali (per esempio, disturbi sensoriali)
• Recupero completo dopo il primo episodio
• Corso puramente recidivante
• Risonanza magnetica inizialmente irrilevante
• Lungo intervallo tra la prima e la seconda ricaduta
• Poche ricadute nel corso della malattia
• Poca disabilità alcuni anni dopo l'inizio della SM

Indicazioni per un decorso sfavorevole della SM:

• Sesso maschile
• Età di insorgenza oltre i 40 anni
• Insorgenza con sintomi multipli
• La malattia si manifesta prima con disturbi dell'equilibrio, o altri disturbi che colpiscono il cervelletto o il tronco cerebrale, così come con una riduzione permanente della forza o con disturbi dello svuotamento della vescica
• Nessun recupero completo dopo il primo episodio
• Corso cronico progressivo dall'inizio
• Ampio fin dall'inizio numerosi e caratteristici cambiamenti nella risonanza magnetica
• Piccolo intervallo tra la prima e la seconda ricaduta
• Molte ricadute nel corso della malattia
• Disabilità evidenti già alcuni anni dopo l'inizio della SM

Alcuni fattori sono noti per avere un'influenza negativa sul corso della malattia. Questi fattori includono infezioni, vaccinazioni, un incidente e un intervento chirurgico importante. Anche un soggiorno in un clima caldo, un forte stress fisico o psicologico, così come la febbre possono avere un effetto sfavorevole sulla malattia. Le donne che hanno appena partorito soffrono spesso di ricadute nei primi mesi dopo il parto. Un bagno caldo o una respirazione rapida e profonda (iperventilazione) possono causare una cosiddetta pseudo-fiammata. Questo è caratterizzato da un drastico peggioramento dei sintomi, che però scompaiono rapidamente e completamente.

Altri fattori scatenanti che possono portare a una ricaduta, una pseudo ricaduta o un peggioramento dei sintomi sono:

• Infezioni, specialmente virali (come un'infezione simile all'influenza).
• Chirurgia maggiore
• Cambiamenti ormonali (come il puerperio)
• Alcune vaccinazioni, principalmente con vaccini vivi
• Gravi stress fisici e psicologici
• Misure di desensibilizzazione a causa di un'allergia (=iposensibilizzazione)
• Farmaci immunostimolanti (questo può valere anche per i preparati a base di erbe)

Un malato di SM su due muore per complicazioni della malattia nelle fasi avanzate. Queste complicazioni includono, per esempio, l'infiammazione dei reni e dei polmoni (nefrite o polmonite), l'insufficienza renale o polmonare grave (insufficienza renale o polmonare) o l'avvelenamento del sangue (sepsi). Alcuni pazienti soffrono anche di grave depressione e si suicidano per questo motivo. Altri muoiono per incidenti causati da disabilità. Circa il 50% dei pazienti muore per cause comuni di morte che possono colpire anche la popolazione sana, come un attacco di cuore, un cancro o un ictus.

La sclerosi multipla colpisce principalmente le persone tra i 20 e i 40 anni di età. Molte persone con la malattia sono ancora in grado di continuare a lavorare per anni senza problemi. Più tardi, tuttavia, la malattia può compromettere le prestazioni fisiche a tal punto che le persone colpite sono in grado di svolgere il loro lavoro solo parzialmente o per niente.

Il fatto che i pazienti con SM abbiano un'aspettativa di vita più breve delle persone sane dipende dalla particolare forma della malattia e dall'età in cui si manifesta. Le persone che sviluppano la SM in giovane età hanno un'aspettativa di vita inferiore di circa sei-sette anni rispetto alle persone sane della stessa età.