Emorragia subaracnoidea

L'emorragia subaracnoidea (SAB) è un'emorragia che si verifica in una regione specifica del cervello, cioè nello spazio tra le meningi medie (meningi spinali) e la superficie del cervello, che è pieno di liquido cerebrospinale (CSF). Se uno dei vasi sanguigni, che sono molto numerosi in questo spazio stretto a forma di lacuna, scoppia, il sangue nello spazio subaracnoideo fuoriesce ed esercita una pressione sul cervello dall'esterno. Il tessuto cerebrale stesso, tuttavia, non è interessato dall'emorragia.

Le emorragie subaracnoidee sono la causa di circa il 25% di tutti gli ictus causati da sanguinamento nel cervello (ictus emorragici). Circa 100.000 persone sono colpite da SAB all'anno, ma la probabilità aumenta all'età di 50 anni e si verifica più frequentemente nelle donne che negli uomini.

La causa più comune di un'emorragia subaracnoidea è una malformazione delle arterie (arterie) alla base del cranio. Il problema qui è che la parete di questi rigonfiamenti a forma di sacco (aneurismi), che sono presenti dalla nascita, non hanno la stessa forza dei vasi normali.

L'aneurisma può spesso rompersi anche quando il paziente è completamente a riposo. Quindi si può dire che questo processo non dipende da nessuna malattia particolare. In alcune persone, tuttavia, lo sforzo fisico, come il sollevamento di pesi pesanti, movimenti intestinali difficili (pressioni pesanti), o il rapporto sessuale possono essere fattori scatenanti. Anche un aumento improvviso della pressione sanguigna può essere una causa.

Più raramente, un'emorragia subaracnoidea può verificarsi a seguito di lesioni craniocerebrali, trombosi della vena del seno (coagulo di sangue in un vaso specifico), infiammazione vascolare e disturbi della coagulazione. Tuttavia, accade spesso che non si trovi alcuna causa nonostante i numerosi esami.

In generale, tuttavia, si può dire che la pressione alta, il fumo in combinazione con il colesterolo alto nel sangue (ipercolesterolemia) e alcune droghe (cocaina, eroina, anfetamine) aumentano il rischio di emorragia subaracnoidea.

Un sintomo caratteristico della SAB è l'insorgenza improvvisa di un forte mal di testa, di solito nella parte posteriore della testa, che la metà dei malati descrive come un "mal di testa distruttivo". Inoltre, c'è nausea, vomito, fotofobia e rigidità del collo (meningismo).

Se c'è molta emorragia, ci può essere anche annebbiamento della coscienza e incoscienza, e nel peggiore dei casi, arresto respiratorio e circolatorio.

Al contrario, però, l'emorragia subaracnoidea può essere diagnosticata solo in un decimo di tutti i pazienti che lamentano mal di testa ad insorgenza improvvisa. Un'ulteriore emorragia all'interno del tessuto cerebrale (emorragia intracerebrale) può essere ipotizzata se si verificano anche convulsioni o paralisi di alcune parti del corpo.

Gli esperti classificano la gravità della SAB secondo la WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) e la scala di Hunt e Hess. La gravità dei sintomi viene valutata e il punteggio viene determinato utilizzando la Glasgow Coma Scale (GCS): Il paziente riceve dei punti per certe reazioni (ad es: Apertura degli occhi, reazioni a stimoli dolorosi ed enunciazioni verbali), che sono stati fatti durante l'esame sul luogo dell'incidente. Questi punti vengono sommati alla fine, con il valore peggiore di 3 e il migliore di 15.

• Hunt e Hess Grado I: punteggio GCS 15 Da zero a lieve mal di testa, rigidità appena percettibile nel collo.
• Hunt e Hess grado II: punteggio GCS 13-14 Nessuna compromissione neurologica, tranne forse paralisi dei nervi cranici dovuta alla pressione diretta del sangue subaracnoideo sui nervi cranici. Può anche verificarsi un forte mal di testa, così come la rigidità del collo.
• Hunt e Hess grado III: punteggio GCS 13-14 I sintomi includono sonnolenza, confusione o lieve paralisi/sensibilità in alcune parti del corpo.
• Hunt e Hess grado IV: punteggio GCS 7-12 I sintomi possono includere grave sonnolenza o sonnolenza, emiplegia, problemi circolatori, respiratori o di regolazione della temperatura.
• Hunt e Hess grado V: punteggio GCS 3-6 Il paziente è già in coma. Secondo gli esami neurologici, c'è il rischio che il cervello rimanga intrappolato nel cranio a causa della pressione eccessiva.

Poiché l'emorragia subaracnoidea è pericolosa per la vita, chiunque sperimenti una cefalea massiccia, improvvisa e schiacciante che non è mai stata sperimentata in questo modo prima dovrebbe andare al pronto soccorso di un ospedale (se non ci sono altri sintomi di accompagnamento). Se ci sono altri sintomi, bisogna chiamare il medico d'emergenza.

Nel prosieguo del trattamento, il medico curante cerca di scoprire lo sviluppo dei disturbi nel tempo, e una persona che accompagna il paziente può dare ulteriori informazioni sul corso esatto dei disturbi. Questo è specialmente il caso se il paziente è confuso o stordito. L'anamnesi familiare viene poi presa per scoprire se c'è stata una storia di ictus ed emorragie cerebrali, dato che un'occorrenza frequente in famiglia non è rara.

Le tecniche di imaging sono utilizzate per diagnosticare la SAB. Una tomografia computerizzata (TC) di solito mostra l'emorragia subaracnoidea come un'area piatta e bianca che si trova vicino alla superficie del cervello. Mentre quasi tutte le SAB vengono rilevate dalla TC entro le prime 12 ore dall'emorragia, la TC rileva ancora il 93% delle SAB presenti dopo 24 ore. Per questo motivo, la TC è considerata il metodo di esame più affidabile nella fase acuta dopo un'emorragia subaracnoidea. Se sono già passati 7 giorni dall'inizio della SAB, un cambiamento patologico viene rilevato solo in ogni secondo reperto CT.

In alcuni casi, come nei pazienti estremamente anemici, la SAB può essere rilevata solo dalla risonanza magnetica o dalla puntura lombare. In risposta all'emorragia, i vasi colpiti possono avere uno spasmo (vasospasmo), causando ulteriori paralisi in alcune persone. Questi vasospasmi possono essere rilevati solo con l'aiuto di uno speciale esame ecografico dei vasi cerebrali (sonografia Doppler transcranica).

Per identificare la fonte dell'emorragia (aneurisma), il medico esegue una radiografia dei vasi (angiografia), che è ancora considerata il metodo migliore, anche se oggi sono disponibili esami più semplici (angiografia a risonanza magnetica, angiografia TAC).

Un trattamento medico intensivo è essenziale per le persone colpite. Il riposo a letto, così come i farmaci per prevenire il gonfiore del cervello e minimizzare il più possibile i vasospasmi, sono metodi di trattamento di base. I suddetti spasmi vascolari (vasospasmi) si verificano di solito da qualche giorno a 2 settimane dopo l'emorragia.

La chirurgia è necessaria se la rottura dell'aneurisma è la causa dell'emorragia subaracnoidea e quindi deve essere immediatamente separata dal flusso sanguigno. Questo può essere fatto da un neurochirurgo (clipping) o attraverso i vasi sanguigni da un neuroradiologo (coiling endovascolare).

Il clipping descrive un metodo in cui il chirurgo lega l'aneurisma alla base con una pinza. Questo taglia l'apporto di sangue all'aneurisma. Tuttavia, questa procedura può essere utilizzata solo se non c'è vasocostrizione. Per questo motivo, le operazioni di clipping sono principalmente eseguite il primo o il secondo giorno dopo i primi sintomi della SAB. Se ci sono vasospasmi o un cattivo stato neurologico, l'operazione deve essere rimandata di qualche giorno, perché lo spasmo può essere intensificato dall'operazione.

Nella procedura di coiling, il medico cerca di inserire una bobina di platino nell'aneurisma. Per fare questo, un catetere deve essere fatto avanzare attraverso l'arteria inguinale fino all'uscita del vaso. Lo scopo della bobina è quello di riempire l'aneurisma e quindi fermare l'emorragia. Il vantaggio di questo metodo è che sollecita meno la circolazione ed è meno probabile che provochi spasmi vascolari. Tuttavia, lo svantaggio è che l'efficacia del coiling nell'eliminare l'aneurisma è inferiore al clipping. Questo è il motivo per cui tutti i pazienti con una bobina sono angiografati (radiografia dei vasi) per il controllo da 3 a 6 mesi dopo l'operazione.

Molti fattori giocano un ruolo nella prognosi di un'emorragia subaracnoidea, come l'età della persona colpita, la gravità dell'emorragia e la posizione dell'aneurisma. Per esempio, gli aneurismi nelle parti posteriori del cervello di solito hanno un esito peggiore per il paziente rispetto a quelli nelle parti anteriori del cervello. Così, la SAB è una malattia pericolosa per la vita in cui un totale di circa il 45-50% delle persone colpite muore entro i primi mesi.

Un trattamento medico intensivo precoce può aiutare a migliorare la prognosi. Tuttavia, la paralisi, i disturbi di coordinazione o le prestazioni mentali alterate possono rimanere in alcune persone colpite.