Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

La púrpura trombótica trombocitopénica (también denominada púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome de Moschcowitz o PTT) es una enfermedad autoinmune en la que se forman pequeños coágulos de sangre ricos en plaquetas (microtrombos) en los vasos sanguíneos más pequeños. Los coágulos suelen estar formados por grandes complejos del factor von Willebrand y plaquetas. La causa de la enfermedad es una deficiencia de la metaloproteasa ADAMTS 13 ("a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats 13"). En estado normal, esta proteasa escinde el factor von Willebrand y contrarresta así los coágulos sanguíneos. Otra característica de la PTT es una grave carencia de plaquetas sanguíneas (trombocitos).

La púrpura trombótica trombocitopénica, al igual que el síndrome urémico hemolítico (SUH), es una microangiopatía trombótica. En este caso, la formación de coágulos sanguíneos provoca una alteración del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos más pequeños. La forma más frecuente de PTT es la adquirida (aproximadamente el 95% de los casos). Se desencadena por anticuerpos contra la metaloproteasa que normalmente escinde el factor de von Willebrand (ADAMTS 13). La proteasa ADAMTS 13 desempeña un papel importante en la cascada de la coagulación, y su deficiencia provoca una mayor aparición de coágulos sanguíneos.

Las siguientes causas son posibles para la PTT adquirida:

• Enfermedades reumáticas

• Determinados medicamentos (por ejemplo, citostáticos)

• En el curso del embarazo (debido al aumento de estrógenos)

La forma congénita de la PTT también se denomina síndrome de Upshaw-Schulman o PTTc ("PTT congénita"). Es responsable de aproximadamente el 5% de todos los casos de la enfermedad y suele aparecer en la primera infancia (alrededor del 50-60% de los casos). Sin embargo, algunos pacientes no presentan síntomas hasta los 30-40 años. La cTTP está causada por una reducción congénita de la actividad de ADAMTS13, y se conocen más de 100 mutaciones responsables. En la mayoría de los casos, una reducción de la actividad de ADAMTS13 o una secreción reducida de metaloproteasa desencadena la enfermedad.

Entre los posibles desencadenantes de una recaída de cTTP se incluyen:

• Fármacos antipalúdicos

• Gemcitabina (fármaco citostático)

• Quetiapina (antipsicótico)

• Ciclosporina

• Tacrolimus

• Infecciones

Desencadenante

Las causas de la PTT adquirida o de una reagudización de la enfermedad en el curso de la PTT suelen ser la gripe o las infecciones gastrointestinales. Además, fármacos como la quinina, el Tiklyd o la mitomicina pueden desencadenar la PTT.

Los síntomas de la púrpura trombótica trombocitopénica pueden ser los siguientes:

• Síntomas generales: Fatiga, fiebre, dolor de cabeza.

• Síntomas neurológicos: Debido a la reducción del flujo sanguíneo a ciertas zonas del cerebro causada por pequeños coágulos sanguíneos, pueden producirse alteraciones de la conciencia, de la función motora, de la sensibilidad, de la visión, así como del habla.

• Petequenia: Debido a la falta de plaquetas, aparecen marcas hemorrágicas puntiformes en la piel (también llamadas petequias).

• Anemia: Los glóbulos rojos (eritrocitos) resultan dañados mecánicamente por los coágulos de sangre en las arteriolas y capilares, lo que provoca anemia.

• Trombocitopenia: Un análisis de sangre revela un nivel muy reducido de plaquetas (trombocitos) en la sangre periférica. Esto se debe a que las plaquetas se consumen más rápidamente debido a la excesiva coagulación de la sangre y no pueden reponerse suficientemente.

• Limitación de la función renal (insuficiencia renal)

Una anamnesis minuciosa (entrevista médica) proporciona información sobre si los factores de riesgo que pueden desencadenar un episodio de PTT (por ejemplo, infecciones, fiebre) están presentes en los afectados. Además, se lleva a cabo un examen físico y un estado neurológico para detectar cualquier síntoma neurológico en una fase temprana.

El objetivo principal en el tratamiento de la PTT aguda es reducir o prevenir la formación de coágulos (microtrombos) en la circulación vascular. Para ello suele utilizarse la plasmaféresis (intercambio de sangre) con suministro de PFC (plasma fresco congelado). Además, la administración de rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) puede ser útil en la fase aguda de la enfermedad. Entre otras cosas, este agente destruye las células B en las que se forman los anticuerpos contra ADAMTS 13.

Otras opciones terapéuticas son:

• Diálisis o hemofiltración

• Administración de glucocorticoides

En cualquier caso, debe evitarse una transfusión de plaquetas sanguíneas (trombocitos) para compensar la falta de plaquetas. Una transfusión de este tipo puede provocar un empeoramiento (agravamiento) del cuadro clínico.

En general, la terapia debe iniciarse en las primeras 4 - 8 horas tras la sospecha de diagnóstico de PTT. El intercambio de plasma se considera actualmente el pilar más importante de la terapia. El objetivo es conseguir un aporte exógeno de actividad ADAMTS13. Además, la ADAMTS13 suministrada externamente se une a los anticuerpos que circulan en la sangre y puede contribuir así a un repunte del recuento de plaquetas.

Es posible que determinadas vacunas (por ejemplo, contra los neumococos) puedan prevenir las infecciones y, por tanto, también las recidivas de PTT en los afectados.