Accidente cerebrovascular (insulto)

El término ictus (med.: insulto) se refiere a un síntoma causado por una alteración circulatoria brusca. Como las células del cerebro (neuronas) son muy sensibles, perecen al cabo de unos minutos sin un suministro suficiente de oxígeno.

El riesgo de sufrir una lesión aumenta constantemente con la edad. La tasa de incidencia anual para las personas de entre 55 y 65 años es de unos 250 por cada 100.000 habitantes; en el caso de las personas mayores de 65 años, la tasa de incidencia incluso se multiplica casi por tres. En raras ocasiones, las personas de menor edad o incluso los niños también pueden sufrir una lesión. Por lo general, los hombres sufren un ictus con una frecuencia ligeramente superior a la de las mujeres. Un ictus puede estar causado por diferentes alteraciones, por lo que se puede dividir en diferentes tipos:

• Infarto isquémico: Es la causa más frecuente de ictus, representando el 80%. La aterosclerosis o los coágulos de sangre pueden provocar la obstrucción de los vasos que suministran la sangre.
• Hemorragia cerebral: Las lesiones vasculares pueden provocar hemorragias en el cerebro, que son responsables de casi el 20% de las lesiones.
• En raros casos, los trastornos circulatorios son causados por enfermedades inflamatorias de los vasos.

Las agresiones son la primera causa de discapacidad permanente en todo el mundo y la segunda de muerte. Esto deja claro que los accidentes cerebrovasculares también desempeñan un papel importante en la economía nacional. La atención y el apoyo a los afectados requiere mucho tiempo y es muy costosa. Los costes de por vida de un paciente con ictus ascienden a unos 45.000 euros en Europa.

Infarto isquémico:

Como ya se ha mencionado, esta causa es responsable de alrededor del 80% de los accidentes cerebrovasculares. El infarto isquémico puede, a su vez, estar causado por diversas alteraciones. Por ejemplo, los vasos pueden estar bloqueados por la aterosclerosis, una calcificación de las arterias, o pueden estar bloqueados por coágulos de sangre arrastrados (trombos).

Estos cambios en el suministro de sangre conducen a una falta de suministro de oxígeno y nutrientes a las zonas afectadas del cerebro. Dado que las células nerviosas no pueden sobrevivir mucho tiempo sin oxígeno, se destruyen irreversiblemente después de unos minutos.

En el transcurso de un ataque de sueño, los vasos de la zona de la oclusión vascular pueden resultar dañados, lo que puede provocar una hemorragia en el tejido infartado. Esto puede conducir a un aumento constante de los síntomas en los días siguientes.

Se han identificado una serie de factores que pueden favorecer de forma significativa la aparición de un insulto:

• Presión arterial alta (hipertensión)
• Elevación del azúcar en sangre (diabetes mellitus)
• Adiposidad (obesidad)
• Fumar
• Aumento del consumo de alcohol
• Niveles elevados de colesterol o triglicéridos en sangre.
• anticonceptivos orales que contienen estrógenos

Otras afecciones que pueden provocar un ictus son:

• fibrilación auricular
• Arritmias cardíacas
• Ataques al corazón
• Enfermedades de las válvulas del corazón

Hemorragias cerebrales

En las hemorragias cerebrales, los vasos del cerebro se dañan y sangran hacia el tejido nervioso por diversas razones. Se puede distinguir entre una hemorragia de masa cerebral y una hemorragia subaracnoidea. El cerebro está rodeado de forma protectora por un líquido (el líquido cefalorraquídeo) y las meninges. Si las hemorragias se producen en el espacio del líquido cefalorraquídeo, se denominan hemorragias subaracnoideas. En la hemorragia cerebral masiva, el tejido cerebral es desplazado y comprimido por la sangre.

También se han identificado una serie de factores de riesgo para las hemorragias cerebrales:

• Presión arterial alta (hipertensión)
• Enfermedades de la médula ósea y trastornos de la coagulación (por ejemplo, trastornos de agregación de trombocitos, hemofilia A y B, síndrome de Von Willebrandt)
• Tomar medicamentos anticoagulantes (por ejemplo, Marcumar o heparina).
• Enfermedades hepáticas que limitan la función de síntesis de proteínas del hígado, como la cirrosis hepática
• Deformidades vasculares, como dilataciones circunscritas de las arterias (aneurisma) o neoplasias vasculares de tipo tumoral (angiomas)
• Daño en los vasos sanguíneos debido a un mayor depósito de las llamadas proteínas amiloides (amiloidosis) o a la inflamación de las paredes de los vasos (vasculitis)

Es muy importante reconocer rápidamente un ictus para poder tomar las medidas adecuadas desde el principio. Cuando la persona afectada recibe la terapia adecuada, se puede perder cada vez más tejido nervioso. Por lo tanto, si sospecha que se trata de una lesión, debe llamar inmediatamente a un médico de urgencias. En cualquier caso, no es aconsejable conducir hasta el hospital por sí mismo o con un amigo, ya que el estado de la persona afectada puede empeorar rápidamente y poner en peligro su vida.

Señales de advertencia

A menudo los síntomas pueden aparecer antes del accidente cerebrovascular propiamente dicho, pero son reversibles, es decir, no implican un daño permanente en el cerebro. Los síntomas incluyen dificultades en el habla, alteraciones sensoriales, debilidad en las extremidades o incluso parálisis y pérdida de memoria. Puede tratarse de un AIT (ataque isquémico transitorio), que puede provocar síntomas similares a los de un ictus, pero que se resuelve completamente en 24 horas sin que se produzcan daños secundarios. Aunque un ataque de este tipo no causa daños masivos, debe acudir al hospital inmediatamente para distinguir los síntomas de un accidente cerebrovascular o para averiguar la causa del AIT.

Síntomas típicos

Los síntomas de un ictus dependen en gran medida de la zona del cerebro afectada y de su funcionamiento:

• Muy a menudo, se observa una parálisis de medio lado (hemiparesia) en los afectados. En un lado, una de las comisuras de la boca suele colgar hacia abajo y el brazo y la pierna del lado afectado pueden moverse de forma muy limitada o no moverse en absoluto.
• En muchos casos, se puede observar una mala pronunciación y alteraciones sensoriales.
• Especialmente en el caso de la hemorragia por aneurisma, muchas personas informan de dolores de cabeza masivos y en forma de látigo.
• Algunos pacientes también informan de náuseas y vómitos.
• Si se ven afectadas grandes áreas del cerebro, la conciencia puede verse gravemente afectada o incluso puede producirse una pérdida de conocimiento.

Mientras que los síntomas en los hombres suelen ser típicos, un ictus en las mujeres puede ser a menudo muy poco característico.

• Náuseas con vómitos
• Dolor en las extremidades y en la cara
• Palpitaciones con dolor en el pecho
• Dificultad para respirar
• Hipo

Historial médico

Al principio, el médico le hará algunas preguntas sobre los síntomas y su evolución y posiblemente comprobará si existen factores de riesgo de sufrir un ictus. A veces la persona afectada no puede dar más información porque está demasiado impedida o ya no puede hablar con claridad. En estos casos, se suele consultar a los familiares del paciente para conocer mejor los síntomas y la evolución del ictus.

Exámenes

Examen neurológico:

Se trata de una exploración física que pone a prueba principalmente las funciones neurológicas del organismo. Esto ayuda a determinar si existen déficits neurológicos y a realizar una asignación aproximada a una zona del cerebro afectada.

Sin embargo, antes de iniciar la terapia, es esencial aclarar si el ictus es un infarto o una hemorragia, porque ambos se tratan de forma muy diferente.

Para ello se suelen utilizar técnicas de imagen:

TC: Debido a su rápida viabilidad, es el procedimiento más utilizado en el esclarecimiento del ictus. Una hemorragia cerebral puede verse inmediatamente después de que aparezcan los primeros síntomas en el TAC, mientras que un infarto puede pasar las primeras cuatro horas sin ninguna anomalía en el TAC. Además, el TAC puede mostrar la zona afectada del cerebro y el tamaño de la zona restringida.

Resonancia magnética: Debido a la menor disponibilidad y al mayor tiempo de examen, la resonancia magnética (RM) se utiliza con menos frecuencia. Sin embargo, los cambios en la zona del tronco cerebral pueden detectarse mejor con la IRM.

Ecografía Doppler: Este tipo de ecografía puede utilizarse para examinar la permeabilidad de los vasos que suministran sangre al cerebro. Además, se puede evaluar el grado de calcificación, que puede provocar una oclusión arterial.

Angiografía: Según el tipo de ictus, puede ser necesario un examen radiológico de los vasos cerebrales (angiografía). Esto puede mostrar estrechamientos (estenosis), oclusiones, rupturas de vasos y malformaciones particularmente bien.

ECG: Dado que la fibrilación auricular u otras arritmias cardíacas pueden ser a menudo la causa de un ictus, se realiza un ECG de forma rutinaria. Además, se puede realizar una ecografía del corazón para ver si los coágulos de sangre en el corazón son los responsables del ictus.

Además, se puede tomar una muestra de sangre complementaria para evaluar el estado del paciente y detectar otros factores de riesgo, como trastornos de la coagulación o elevación de los lípidos en sangre.

Emergencia

Si se sospecha que se trata de un ictus, hay que actuar con rapidez, por lo que hay que llamar inmediatamente a un médico de urgencias. La mejor atención puede proporcionarse en unidades de atención especializada (unidades de ictus), que están disponibles en todos los hospitales grandes.

Hemorragia cerebral: Aunque a menudo es posible esperar al tratamiento para las hemorragias localizadas, ya que éstas desaparecerán, la cirugía suele ser necesaria para las hemorragias de mayor tamaño.

Infarto cerebral: El tratamiento adecuado para la oclusión de un vaso es la llamada terapia de lisis, en la que se utiliza una medicación especial para disolver el coágulo ocluido. Sin embargo, sólo se pueden conseguir buenos resultados con la terapia de lisis en las primeras horas; además, hay que excluir absolutamente una hemorragia cerebral como causa del ictus. Si la terapia de lisis no es una opción, se suele administrar ácido acetilsalicílico para contrarrestar la progresión de la lesión.

Rehabilitación

Después de un accidente cerebrovascular, la rehabilitación temprana y constante es muy importante. La terapia de ejercicio temprano, por ejemplo, ayuda a prevenir las complicaciones del ictus. Entre ellas se encuentran la neumonía, que puede desarrollarse debido a la inhalación de residuos de alimentos, la trombosis en las piernas o los daños en la piel debidos al confinamiento en la cama.

En la rehabilitación se utilizan una gran variedad de métodos terapéuticos para tratar de mejorar muchas funciones físicas que pueden estar muy restringidas por el ictus y permitir así la reintegración en la vida cotidiana y posiblemente incluso en la vida laboral.

Los trastornos del habla deberían eliminarse en gran medida, y las secuencias de movimiento, la memoria y la capacidad de concentración deberían mejorar.

También es importante reforzar la autonomía de los afectados. Puede ser necesario volver a aprender tareas básicas de la vida diaria, como lavarse o cambiarse de ropa. Sin embargo, por desgracia, no todos los pacientes que han sufrido un ictus pueden lograr el éxito con la terapia de ejercicios. En estos casos, hay que encontrar nuevas vías con la persona afectada para afrontar los déficits físicos de la mejor manera posible. Al comer, por ejemplo, ciertas posturas pueden evitar la inhalación de alimentos para prevenir la neumonía.

La rehabilitación de un ictus es muy amplia y requiere la cooperación de varios grupos profesionales. Por ejemplo, los fisioterapeutas, los logopedas, los enfermeros, pero también la familia, son necesarios para que la rehabilitación tenga éxito. Además, el éxito de la rehabilitación depende de que se inicie lo antes posible y de la magnitud del ictus.

La evolución de la enfermedad tras un ictus varía mucho, por lo que es difícil dar un pronóstico individual. Algunas personas afectadas pueden volver a llevar una vida comparativamente normal después de sólo unas semanas, mientras que otras nunca podrán volver a realizar algunas actividades cotidianas a pesar de la fisioterapia intensiva. Sin embargo, la familia y los allegados pueden ser un apoyo esencial para los afectados e influir positivamente en el pronóstico.

El tamaño de la zona cerebral afectada y la localización del infarto también son decisivos para el pronóstico. El pronóstico puede mejorar significativamente con una rehabilitación eficaz que se inicie en una fase temprana. En algunos casos, las zonas cerebrales afectadas son tan pequeñas que los pacientes apenas experimentan restricciones. En estos casos, sin embargo, es muy importante prevenir un nuevo accidente cerebrovascular tomando medicamentos anticoagulantes (por ejemplo: ácido acetilsalicílico, ThromboAss).

La tasa de supervivencia de un ictus es de aproximadamente el 80%. La rehabilitación completa de los déficits mentales y físicos se consigue en aproximadamente un tercio de los supervivientes. Un tercio, por el contrario, permanece con una discapacidad crónica después de una lesión, y un tercio ya no es capaz de llevar una vida independiente y depende de los cuidados. La probabilidad de morir de un ictus aumenta con el número de ataques de sueño que se hayan producido.

En la prevención de un ictus, hay que distinguir entre prevención primaria y prevención secundaria. La prevención primaria se refiere a las medidas que evitan la aparición de un ictus. La prevención secundaria es la prevención de un nuevo ictus cuando ya se ha producido.

Prevención primaria de un infarto cerebral

La forma más eficaz de prevenir un infarto cerebral es reducir al máximo los factores de riesgo. Sobre todo, hay que contrarrestar la calcificación vascular (aterosclerosis), ya que es el mayor factor de riesgo.

• La presión arterial elevada es un factor de riesgo importante. Ajustando eficazmente la presión arterial, se puede reducir el riesgo de sufrir una lesión en un 40% aproximadamente.
• El tabaquismo aumenta el riesgo de sufrir un ictus entre 2 y 3 veces. Por lo tanto, es aconsejable dejar de fumar.
• Una dieta adecuada, preferiblemente rica en verduras y frutas, también puede reducir el riesgo en un 30% aproximadamente.
• El grado de calcificación vascular (aterosclerosis) está fuertemente relacionado con el nivel de colesterol en la sangre. Por ello, debe seguir una dieta baja en grasas y, si es necesario, hacer que un médico le revise el nivel de colesterol.
• Los diabéticos deben comprobar regularmente su nivel de azúcar en sangre y, si es necesario, reajustar su terapia.
• Además, las personas con sobrepeso grave pueden reducir el riesgo de sufrir un ictus reduciendo su peso. Pero las personas que no están afectadas por la obesidad también deberían hacer ejercicio con regularidad.

En aproximadamente una quinta parte de los casos, las arritmias cardíacas, especialmente la fibrilación auricular, pueden identificarse como la causa de un ictus. Las contracciones irregulares de los músculos del corazón durante la fibrilación auricular pueden causar coágulos de sangre (trombos), que pueden viajar a través de las arterias hasta los pequeños vasos del cerebro y hacer que se bloqueen. En muchos casos, la fibrilación auricular puede estar libre de síntomas, pero debe realizarse un adelgazamiento de la sangre para prevenir un accidente cerebrovascular.

Prevención primaria de la hemorragia cerebral

La medida más importante para prevenir una hemorragia cerebral es un buen control de la presión arterial, ya que la hipertensión es la causa más común de hemorragia cerebral. Lamentablemente, no se pueden tomar medidas preventivas contra las deformidades vasculares congénitas, como los aneurismas (dilataciones vasculares), que pueden romperse y provocar hemorragias, ya que suelen producirse de forma espontánea.

Prevención secundaria de un infarto cerebral

La probabilidad de sufrir otro ictus aumenta con cada ictus que se produce, por lo que los pacientes con ictus deben recibir medicación de prevención secundaria. Entre ellos se encuentran el ácido acetilsalicílico (por ejemplo, en ThromboAss) o el clopidogrel (por ejemplo, en Plavix).

Además, se puede determinar un esquema de riesgo individual en función de la edad, la presión arterial, la glucemia y la presencia de determinadas enfermedades vasculares.

Los pacientes con fibrilación auricular que sufren un ictus también deben tomar anticoagulantes orales como profilaxis secundaria.

Prevención secundaria de la hemorragia cerebral

El control eficaz de la presión arterial también es muy importante para la prevención secundaria de una hemorragia cerebral. Si el ictus ha sido causado por una malformación de un vaso sanguíneo, se puede considerar la posibilidad de operar.

Deporte

Hacer ejercicio con regularidad después de un ictus puede ayudar a los afectados de muchas maneras. Por un lado, los déficits físicos y neurológicos pueden mejorarse o incluso eliminarse por completo mediante el ejercicio constante, pero por otro lado, el deporte también puede ser una ayuda importante contra el estrés mental tras un ictus. A diferencia de los ejercicios de fisioterapia, muchas personas se divierten más realizando movimientos similares en el contexto de un deporte. A muchos pacientes les resulta más fácil hacer deporte en lugar de la fisioterapia convencional porque no siempre se les hace consciente de la enfermedad y los movimientos son más lúdicos. Es importante tener la suficiente paciencia y no exigir el máximo rendimiento a tu cuerpo desde el principio.

Las principales ventajas de la actividad deportiva después de un insulto son:

• El deporte hace que la persona afectada recupere la movilidad, lo que también facilita mucho la vida cotidiana. Fomenta los movimientos motores gruesos y finos, mejora la forma física y el rendimiento cerebral.
• Otras enfermedades secundarias o concomitantes podrían evitarse con el deporte.
• El ejercicio regular promueve el bienestar psicológico y puede ser útil contra los estados de ánimo depresivos o ansiosos.

Deportes adecuados

No se puede decir en términos generales qué tipo de deporte es el más adecuado para un paciente con apoplejía, sino que debe determinarse individualmente. La elección depende sobre todo de las limitaciones físicas de la persona afectada, de los intereses, de otras enfermedades y de la edad. Es aconsejable que hable con su médico al respecto para encontrar un tipo de deporte adecuado. También puede haber cursos o grupos deportivos adecuados para la rehabilitación, dirigidos por entrenadores especialmente formados.

Costes

Desde hace algún tiempo, el deporte se considera un importante complemento de los programas de fisioterapia y rehabilitación. Especialmente en el caso de los pacientes con infarto de miocardio, la actividad deportiva es una parte importante de la prevención secundaria, pero también se están creando cada vez más oportunidades deportivas para los pacientes con ictus. Las compañías de seguros médicos cubren al menos una parte de los costes, pero es importante que la actividad deportiva sea prescrita por un médico y aprobada por la compañía de seguros. También hay que mencionar que, aunque el deporte es una medida de apoyo importante después de un accidente cerebrovascular, no puede sustituir a la fisioterapia, especialmente en los casos de déficits físicos graves.

Posibles deportes

Los pacientes que han sufrido un ictus también deben prestar atención a algunas cosas cuando hacen deporte:

• Los afectados deben medirse la tensión arterial y el pulso de vez en cuando. Debe discutirse con el médico responsable qué valores no deben sobrepasarse y cuándo, si es necesario, debe hacerse una pausa.
• No hay que agotarse completamente durante la práctica deportiva.
• También es aconsejable no hacer ningún deporte al sol o con mucho calor.

Los deportes que son muy adecuados son:

• Gimnasia: Este tipo de deporte puede ser realizado por un gran número de pacientes, por lo que al principio se realizan principalmente movimientos de fisioterapia.
• Gimnasia acuática: La resistencia del agua dificulta los movimientos en esta forma de gimnasia, lo que hace que la gimnasia acuática sea bastante exigente. Este tipo de ejercicio está especialmente recomendado para personas mayores con problemas articulares, ya que es suave para las articulaciones. Sin embargo, las personas con enfermedades del sistema cardiovascular deben evitar la gimnasia acuática debido al elevado esfuerzo físico.
• Lanatación: Este tipo de deporte, especialmente el de espalda, es muy adecuado para los pacientes que han sufrido una apoplejía. La velocidad de nado y la distancia recorrida deben aumentar lentamente de una sesión a otra.
• Caminar: Este es otro deporte que se puede hacer bien después de un accidente cerebrovascular. De nuevo, el ritmo y la distancia deben aumentarse gradualmente.

Deportes inadecuados

Los deportes que exigen mucha fuerza al cuerpo, como el entrenamiento con pesas o las artes marciales, no son muy adecuados para los pacientes con ictus porque pueden provocar fluctuaciones más fuertes de la tensión arterial.