Brustkrebs

Pro Jahr erkranken in Österreich etwa 5000 Frauen neu an Brustkrebs (Mammakarzinom). Berücksichtigt man die Altersverteilung, entspricht dies zirka 76 Brustkrebsfällen pro 100.000 Einwohnerinnen. In Deutschland kommt es laut Schätzungen der deutschen Krebshilfe pro Jahr zu rund 69.000 Neuerkrankungen. Somit zählt Brustkrebs zu den häufigsten Krebserkrankungen bei Frauen, gefolgt von Darm- und Lungenkrebs. Beinahe jede dritte Krebserkrankung in der Gesamtbevölkerung betrifft die Brust und etwa jede 13. Frau erkrankt in ihrem Leben an Brustkrebs. Der medizinische Begriff Mammakarzinom leitet sich vom lateinischen Wort „mamma” (Brust, weibliche Brustdrüse) ab.

Seit 1980 sind die jährlichen Brustkrebs-Neuerkrankungen etwa auf das Doppelte angestiegen. Die Sterberate ist jedoch seit Jahrzehnten durch eine verbesserte Diagnostik und Früherkennung, neue Medikamente sowie schonendere Operationsmethoden rückläufig. Etwa 18.000 Frauen sterben pro Jahr in Deutschland an Brustkrebs, trotzdem sind rund 87 % der Frauen trotz der Diagnose Mammakarzinom nach 5 Jahren noch am Leben. Insgesamt zeigt sich damit eine deutliche Verbesserung in der Therapie von bösartigen (malignen) Brusttumoren.

Wie bei vielen anderen Krebsarten sind auch bei Brustkrebs die eigentlichen Auslöser nicht bekannt. Es gibt jedoch eine Vielzahl von gesicherten Risikofaktoren, die das Risiko an Brustkrebs zu erkranken deutlich erhöhen können:

• Übergewicht (Adipositas)

• Mangel an Bewegung

• Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 2)

• Ungesunde Ernährung (vor allem fettreich)

• Konsum von Alkohol und Nikotin

• Hormonersatztherapie in den Wechseljahren

• Dichtes Brustgewebe (viel Drüsen- und Bindegewebe in der Brust)

• BRCA1- und BRCA2-Mutationen (einige Fälle von Brust- und Eierstockkrebs in der Familie)

• Bestrahlung des Brustkorbs in der Kindheit (z. B. bei Lymphom)

Faktoren, die das Brustkrebsrisiko senken sind:

• Höhere Anzahl an Schwangerschaften

• Dauer der Stillzeit

• Junges Alter bei der Schwangerschaft

• Späte Regelblutung

• Frühe Wechseljahre

Weibliche Hormone: Östrogen und Progesteron

Die Zellen der Brust haben Hormonrezeptoren (z. B. für Östrogene). So kann der Körper durch in der Blutbahn zirkulierende Stoffe Einfluss auf das Brustgewebe ausüben (z. B. für das Brustwachstum). Diese Östrogene können jedoch auch die Entstehung und Vermehrung von Krebszellen fördern. Die sogenannte „Hormonersatztherapie” – die Fortführung der Hormonwirkung über die Zeit der natürlich einsetzenden Wechseljahre hinaus mit Medikamenten – steigert ab einer Dauer von 5 Jahren nachgewiesenermaßen das Brustkrebsrisiko. Vor allem Präparate mit einer Kombination aus Östrogen und Gestagenen. Wird die Hormontherapie abgesetzt, geht das Risiko innerhalb weniger Jahre wieder auf das Durchschnittsniveau zurück.

Die Einnahme der Antibabypille erhöht das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, aber nicht das Risiko, an Brustkrebs zu versterben. Orale Kontrazeptiva senken das Risiko an Eierstock- oder Endometriumkrebs zu erkranken deutlich.

Ungesunder Lebensstil

Die derzeitige Studienlage deutet darauf hin, dass etwa ein Viertel aller heutigen Brustkrebserkrankungen durch einen gesunden Lebensstil vermeidbar wären. Lebensstilfaktoren, die das Risiko an Brustkrebs zu erkranken beeinflussen sind:

• Gesunde Ernährung

• Normalgewicht (weder Unter- noch Übergewicht)

• geringer Alkoholkonsum

• mehr körperliche Aktivität

• Nikotinkarenz

Rauchen ist nicht nur ein Risikofaktor für Lungenkrebs, sondern auch für Brustkrebs. Insbesondere wenn Mädchen schon als Teenager mit dem Rauchen beginnen, steigt ihr Brustkrebsrisiko deutlich an. Bei der Ernährung sollten tierische Fette, wenn möglich, vermieden werden. Sie steigern den Östrogenspiegel und führen so zu einem gehäuften Auftreten von Brustkrebs. Dies erklärt auch das seltenere Auftreten von Mammakarzinomen in Asien, da hier traditionell weniger tierische Fette gegessen werden. Mittlerweile steigt die Häufigkeit von Brustkrebs – durch die Anpassung an die westliche Küche – aber auch in asiatischen Ländern deutlich an. Generell wird zur Vermeidung von Brustkrebs eine mediterrane Kost mit einem hohen Anteil an Ballaststoffen, frischem Gemüse und Obst sowie häufiger frischem Seefisch empfohlen. 

Vererbter Brustkrebs

Etwa ein Drittel aller Frauen mit Brustkrebs haben eine erbliche Belastung. Bei etwa 5 bis 10 % aller Brustkrebsfälle können Mutationen in den Genen BRCA1 oder BRCA2 festgestellt werden. Trägerinnen einer BRCA-Mutation haben umgekehrt zirka ein 70 %iges Risiko, während ihres Lebens an Brustkrebs zu erkranken. Sie sollten daher an einem intensiven Früherkennungsprogramm für Brustkrebs teilnehmen. Diese Programme beinhalten meist ab dem 25 Lebensjahr halbjährliche Untersuchungen der Brust und regelmäßige Magnetresonanztomographien (MRTs). Manche Betroffene entscheiden sich auch zu einer vorsorglichen Entfernung der Brustdrüse, wobei solch ein Eingriff erst nach einer ausführlichen Beratung durchgeführt werden sollte. Ein bekanntes Beispiel hierfür ist die US-Schauspielerin Angelina Jolie. 

Andere bekannte Gene, die das Risiko für Brustkrebs leicht erhöhen können sind:

• ATM

• BRIP1

• CHEK2

• CDH1

• PALB2

• RAD51C und RAD51D

Etwa die Hälfte aller Brusttumore tritt bei Frauen im oberen äußeren Quadranten auf, dabei ist die linke Brust häufiger betroffen als die rechte. Zirka 15 % der Mammakarzinome bilden sich im inneren äußeren Quadranten. 

Zu Beginn der Erkrankung verursacht Brustkrebs im Regelfall keine Beschwerden. Bei fortgeschrittenen Erkrankungen (mit Tochtergeschwülsten) kommt es bei Betroffenen oftmals zu Symptomen wie Gewichtsverlust, Knochenschmerzen oder Atembeschwerden (Dyspnoe).

Veränderungen in der Brust

Knoten in der Brust sind meist erst ab einer Größe von 1–2 cm tastbar. Sie lassen sich nicht verschieben, fühlen sich fest an und schmerzen im Regelfall nicht. Die Tastbarkeit von Knoten hängt zudem von ihrer Lage (direkt unter der Haut oder tiefer), der Brustbeschaffenheit (knotige oder nicht knotige Brust) und der Brustgröße ab. Nicht jeder Knoten bedeutet automatisch Krebs, trotzdem sollte jede ertastete Veränderung weitergehend untersucht werden. Manchmal kann auch eine Zyste oder verdichtetes Bindegewebe der Grund für einen tastbaren Knoten sein.

Neue Einziehungen oder auch Einsenkungen der gesamten Brustwarze sind wie flüssige Absonderungen (blutig oder nicht blutig) – insbesondere einseitig – ein Alarmsignal, das ärztlich abgeklärt werden sollte. Bei den meisten Frauen sind die beiden Brüste unterschiedlich groß. Tritt die Größenänderung jedoch neu auf, sollten Betroffene zum Arzt gehen. Zudem sollte abgeklärt werden, ob sich die Brüste beim Heben der Arme unterschiedlich verhalten. Auch Hautauffälligkeiten wie Großporigkeit („Orangenhaut”), nicht abklingende Rötungen und Entzündungen der Brust, sowie Schwellungen im Bereich der Achsel können ein Warnsignal für Brustkrebs sein und sollten daher immer ärztlich abgeklärt werden.

Die Mammografie ist derzeit der Goldstandard, um Veränderungen in der Brust zu untersuchen beziehungsweise um sie zu diagnostizieren. Sie wird zurzeit zur Früherkennung, aber auch zur Diagnose und Abklärung bei Symptomen eingesetzt. 

Für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren gibt es in Deutschland das gesetzliche Früherkennungsprogramm, bei dem teilnehmende Frauen alle zwei Jahre einer Mammografie unterzogen werden. Außerhalb dieser Zielgruppe – bei Frauen ohne Brust-Symptomen – wird das Screening derzeit als nicht nützlich angesehen. Ausgenommen sind Frauen, bei denen eine hohe erbliche Vorbelastung für Brustkrebs (z. B. BRCA-Mutation) besteht.

Die Mammografie

Bei der Mammografie wird jede Brust kurz zwischen zwei Plexiglasplatten geklemmt, wobei jeweils zwei Aufnahmen (von oben nach unten, von innen nach außen) angefertigt werden. Die Untersuchung selbst dauert dabei nur wenige Minuten. Danach beurteilen meist jeweils zwei Radiologen unabhängig voneinander die Befunde. Dadurch soll sichergestellt werden, dass auch kleine Veränderungen entdeckt werden. Gibt es bei der Mammografie einen unklaren Untersuchungsbefund oder einen Verdacht auf eine bösartige Neubildung der Brust, werden Betroffene im Regelfall zu einer zweiten Untersuchung eingeladen. Hier wird die betroffene Brust dann entweder mittels Ultraschall (Sonografie)  nachuntersucht oder es wird eine kleine Gewebeprobe (Biopsie) der mutmaßlichen Veränderung entnommen. Von 30 auffälligen Befunden in der Mammografie, stellen sich durchschnittlich nur etwa 6 als Brustkrebs heraus. Die restlichen Befunde sind falsch-positiv.

Die Therapie von Brustkrebs ist im Regelfall multimodal. Sie setzt sich meist aus einer medikamentösen Therapie, einer Bestrahlung und einer Operation zusammen. 

Werden Mammakarzinome rechtzeitig erkannt und nach dem neuesten Stand der Medizin therapiert, sind die meisten Brustkrebsfälle heilbar. Fünf Jahre nach einer Brustkrebsdiagnose sind noch etwa 87 % der Betroffenen am Leben. Allerdings muss bei vielen Mammakarzinomen auch nach einem längeren Zeitraum noch mit lokalen Rückfällen oder Tochtergeschwülsten (Metastasen) gerechnet werden, wodurch oft langfristige Therapien notwendig werden. 

In jedem Fall ist eine komplette Zerstörung des Tumors notwendig (z. B. durch Chemotherapie oder mittels Operation), um einen Brustkrebs dauerhaft zu heilen. Dies gelingt am besten bei einem kleinen Tumor und wenn der Tumor noch keine Tochtergeschwülste im Körper gebildet hat. Auch trotz einer Behandlung bildet Brustkrebs bei etwa 20 % der Betroffenen Tochtergeschwülste. Bei etwa 7 % der Patientinnen sind diese Geschwülste auch schon bei der Erstdiagnose vorhanden. Bei vorhandenen Metastasen ist eine komplette Heilung – also die vollständige Entfernung aller Tumorzellen aus dem Körper – mit den derzeitigen Therapieoptionen leider nicht möglich.

Operation

Ziel eines operativen Eingriffs ist immer die vollständige Tumorentfernung mit einem tumorfreien Resektionsrand (R0) des umliegenden Gewebes. Die sogenannte brusterhaltende Therapie (BET) mit anschließender Bestrahlung ist bezüglich des Gesamtüberlebens einer vollständigen Entfernung der Brust ebenbürtig. Diese Therapieform kann daher derzeit etwa 70 % der Betroffenen angeboten werden. 

Adjuvante Bestrahlung

Die postoperative Bestrahlung wird zur Verhinderung von lokalen Rezidiven eingesetzt. Nach einer brusterhaltenden Therapie (BET) sollte jedenfalls eine adjuvante Bestrahlung erfolgen, um Rezidiven vorzubeugen.

Adjuvante medikamentöse Therapie

Durch eine adjuvante medikamentöse Behandlung mithilfe von Zytostatika oder spezifischer Medikamente gegen Östrogen- und Wachstumsfaktoren können Mikrometastasen zerstört werden. Dies erhöht die Heilungschancen von Patientinnen deutlich. Bei knapp einem Drittel der Patientinnen kommt es leider dennoch zu einem Erkrankungsrückfall (Rezidiv).

Therapie fortgeschrittener Erkrankungsstadien

Die palliative Therapie bei Patientinnen mit Fernmetastasen soll zu einer langfristigen Stabilisierung des körperlichen sowie des psychischen Wohlbefindens beitragen. Hierfür werden etwa Zytostatika oder Östrogenrezeptorblocker eingesetzt. Bei etwa 20 - 30 % aller Brustkrebspatientinnen treten im Rahmen der Erkrankung Fernmetastasen auf. Diese Fernmetastasen verhindern eine vollständige Heilung des Brustkrebses nach dem derzeitigen Stand der Medizin.

Die Prognose bei Brustkrebs ist vor allem vom Krankheitsstadium abhängig und ob sich der Tumor schon über die Blutbahn beziehungsweise das Lymphgefäßsystem im Körper ausgebreitet hat.

Die Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Brustkrebs etwa 83 bis 87 %. Das heißt, dass 83 bis 87 % der Patientinnen fünf Jahre nach ihrer Diagnose noch am Leben sind. Bei Frauen, deren Krebs sehr früh entdeckt wurde, liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate sogar bei 90 %.

Weitere Faktoren, die die Prognose beeinflussen, sind die Tumorart, der Hormonrezeptorstatus, die Größe und Aggressivität der Krebszellen und das Alter sowie der Zustand der Betroffenen. Aus diesem Grund muss die Therapie des Mammakarzinoms immer individuell erfolgen.

Wenn ein Tumor am selben Ort erneut auftritt, spricht man von einem Rezidiv. Dies tritt bei rund fünf bis zehn % der Patientinnen innerhalb der ersten zehn Jahre nach erfolgreicher Behandlung auf. In etwa 50 bis 70 % aller Fälle ist dieses räumlich begrenzte Rezidiv operabel.

Das österreichische Brustkrebsvorsorgeprogramm ermöglicht allen Frauen ab einem Alter von 40 Jahren einen niederschwelligen Zugang zur Mammografie. Zwischen 40 und 70 Jahren können somit alle Frauen in Österreich an einem Brustkrebsfrüherkennungsprogramm mit Mammografie teilnehmen. In Deutschland gibt es für Frauen im Alter von 30 bis 49 Jahren und ab 70 Jahren eine jährliche Vorsorge. Hier tasten Gynäkologen die Brust sowie auch die Lymphknoten im Bereich der Achselhöhle ab. Dabei wird auf die Form, Größe und auch eventuelle Verhärtungen im Brustbereich geachtet. Zudem können Veränderungen der Haut oder auch ein Flüssigkeitsaustritt aus der Brustwarze von Ärzten bemerkt werden. Im Alter von 50 bis 69 Jahren können Frauen in Deutschland zusätzlich alle zwei Jahre an einem separaten Mammografie-Screening teilnehmen.

Intensive Früherkennung bei genetischer Belastung

Bei Frauen, die ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs haben (z. B. aufgrund einer BRCA-Mutation) kann auch schon in jungen Jahren eine regelmäßige Untersuchung und ein intensiviertes Vorsorgeprogramm sinnvoll sein. Eine engmaschigere Früherkennung schließt in Deutschland beispielsweise ab dem 25. Lebensjahr neben einer Tastuntersuchung auch alle 6 Monate eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) mit ein. Jährlich wird zudem eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt, da diese strahlungsarm und genauer ist als die herkömmliche Mammografie. Ab dem 40. Lebensjahr wird für die intensivierte Vorsorge, aber auch die Mammografie eingesetzt.